山东大学齐鲁医院三甲复审全员应知应会手册（确定版）

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1、山东大学齐鲁医院三甲复审全员应知应会手册二O一二年一月目录第一章医院评审基础知识1.什么是医院评审12.医院评审的原则13.医院评审的方针14.医院评审的中心内容15.医院评审的目标16.医院评审的周期17.医院评审自评周期18.医院需提交的评审申请材料19.医院评审的分类210.医院周期性评审方式211.医院评审结论分类212.三级综合医院评审依据及标准体系213.《三级综合医院评审标准实施细则》指标体系构成214.《三级综合医院评审标准实施细则》项目分类215.评审表达方式216.评审判定原则217.评分说明遵循的原理218.三级综合医院评审结果319.医院迎接医院等级

2、评审的领导组织机构320.医院启动迎接医院评审的时间321.常用医疗质量管理工具3第二章医疗质量与医疗安全管理1.什么是PDCA52.质量管理常用工具与技术53.医院的院、科两级质量管理组织54.改进住院流程55.2011年患者安全目标及措施76.医疗质量与医疗安全的核心制度97.核心制度内容问答108.病历书写有关注意事项119.病历中需知情告知的内容1210.医院丙级病历的条款1211.医院乙级病历的条款1212.病程记录中需关注的环节1413.抢救记录的内容146014.有创操作的记录1415.检查重要事项1516.患者知情同意的内容1617.什么是“三基三严”171

3、8.床位调配管理制度1719.医疗技术分类分级管理1720.医疗技术损害处置预案1821.什么是甲类传染病1822.传染病报告时限1823.医院开展预约诊疗的方式及流程1824.预约挂号管理制度1925.医院的便民措施1926.医院向患者提供咨询服务的途径2027.申请多学科会诊的条件2028.保护门诊患者隐私的措施2029.医务人员因特殊情况无法出诊时的处理措施2030.门诊医务人员的告知服务2131.医疗资源调配方案的实施方法2132.门诊首问负责制的实施2133.急诊科三甲复审应知应会内容2134.医院护理理念的内容2335.护理的核心制度2336.医院护理的管理体系

4、2337.卫生部“优质护理服务示范工程”活动是哪一年开始的2438.卫生部“优质护理服务示范工程”活动的主题和目标2439.“优质护理服务示范工程”要求的六项工作内容2440.优质护理服务的护理管理模式、病房排班模式2441.每位责任护士分管患者数平均不超过的人数2442.优质护理服务的内涵2443.以病人为中心的含义2444.医院优质护理服务示范病房覆盖率2445.下达分级护理的依据及护理级别2546.护士执业注册的有效期2547.医院提供人性化服务举措2548.医院感染的定义2549.医院感染管理的三级组织2550.医院感染监测医生职责2551.医院感染监测护士职责26

5、52.医务人员在医院感染中应履行的职责2653.下列情况属于医院感染2654.发生医院感染病例的报告程序2655.何谓“医院感染暴发”和“疑似医院感染暴发”276056.科室“医院感染暴发”报告途径2757.医院感染信息的获取渠道2758.三级综合医院的医院感染控制指标2759.多重耐药菌的内容2760.耐药菌感染患者的隔离措施2761.手卫生常用名词2862.“六步洗手法”具体步骤2863.医务人员洗手指征2864.“外科手消毒”应遵循的原则2965.戴手套注意事项2966.什么是标准预防2967.标准预防的具体措施2968.被锐器刺伤时采取处理措施2969.个人防护用品

6、有哪些3070.科室无菌物品储存应符合的要求3071.不耐高温、湿热如电子仪器、光学仪器等诊疗器械的灭菌方法3072.清洁和清洗的定义3073.儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析室、急诊室、化验室、普通病房、感染性疾病科门诊及病房空气净化卫生的要求3074.医疗废物包括哪几类3075.使用后的一次性医疗器械和医疗用品有，属于医疗废物3076.下列物品不属于医疗废物3177.盛装医疗废物不可超过包装物或容器的多少31第三章医院文化与医院管理1.医院院训322.医院院风（核心价值观）323.医院愿景324.医院精神3

7、25.医院功能任务326.医院发展建设规划327.医院发展战略328.医院发展目标329.医院院徽3210.医院规章制度3311.院务公开3312.医院应急体系建设3313.平安医院建设3460第四章各部门重点内容一、医院行政管理351.工作会议制度352.院长行政查房制度353.行政总值班制度354.院领导接待日制度355.医院关于规章制度的学习与考核的规定35二、医院党风廉政建设及医德医风管理351三重一大制度的定义352.医院有哪些对员工医院价值取向的培训和教育364医院有哪些征求病人、员工及社会意见的渠道3