病房医嘱计算机录入管理制度

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1、病房医嘱计算机录入管理制度一、系统支持：1、信息中心负责医嘱系统的全面技术支持。2、要补充新的医嘱、给药频率、给药方式、成组医嘱时，可向医嘱系统管理员提出申请，临床操作人员无权补充及变更。二、用户管理：1、医嘱处理系统是医院信息系统的一个子系统，用于处理医嘱。2、操作人员经过培训方可上机操作,有自己的用户名和密码，不得提供他人使用。3、对医嘱系统的使用范围，有严格的授权限定，三、医嘱处理1、录入医嘱要准确、完整，必须经第二人核对、确认后方可执行，确保医嘱录入时间是自动生成，不得人工填写。2、撤销医嘱慎重，要有相应的规范与程序，撤销权限通常为护士长，或护士长授权委托的护

2、士，其它人员无权修改与变更医嘱。3、停止长期医嘱（除由计算机自动停止的医嘱――排斥型医嘱外）必须既在机上操作，又在医嘱单上标明日期，两项手续缺一不可。4、领药/退药a、凡病房用于抢救患者的临时医嘱，护士不得以任何理由延误其执行。用计算机处理领药来不及时，可先与药房联系借取，24小时内要将遗漏医嘱输入计算机。借取办法遵遁医院及药房规定。b、主班护士每日下班前要核查有无退药，当天退药当天完成。c、患者转科之前要完成领药和退药，不能将已领药品带入新科室。d、毒麻药医生开专用处方后，将专用处方与毒麻药单一同交药房领药。e、贵重药按照医院规定的程序审批后，药房确认发药。f、出院

3、后仍需带输液药物者，按临时领药处理。四、患者信息处理与查询：1、及时处理患者动态数据：核对患者病历号与姓名的一致性，患者床位的调整和转科处理，对出院患者，见出院医嘱后应及时为患者办理出院，让出床位。当日出院患者必须当日完成出院处理。2、医嘱处理系统的查询功能仅供本科医护人员查看患者基本信息、医疗信息和费用信息等。制度名称:护理人员奖惩制度文件名：工作制度制定日期：2006年5月制定部门：护理部修订日期：2012年1月修订次数:2次护理人员奖惩制度一、奖励细则（包括口头表扬和奖金激励等）1、积极参与重大抢救、突发事件的护理人员，指挥并加班的护士长。2、工作量大，任务重且

4、质量检查排在前十名的单位。3、积极迎接大型检查，承担任务并获得好评单位的护士长和护士。4、辅助重大医疗项目开展的护理工作，协调工作并加班的护士长和护士。5、承担护理科研课题或在正式期刊、报纸上发表专业文章。6、在临床护理教学中，受到学生好评的带教教师。7、服务态度好，受到患者和家属表扬，主动加班加点，积极想办法为患者解决实际困难的护理人员。8、院理论考试和操作技术考试成绩优异者。9、积极进取，成长进步快的合同护士。以上根据实际情况嘉奖50～200元。二、惩戒细则1、每月院查、夜查、节假日、抽查综合质量分数与科室和护士长津贴挂钩。2、护士长、护士跟检查者说情，不让记录问

5、题者，开口一次扣100元。3、护理人员不请假私自休息者每次扣200元，不允许后补请假。4、护士长上午私自离开病房者一次扣100元，有公事外出向护理部请假，责护知道去向，核实后不符一次扣200元。5、护士长上午不在临床工作，而忙于写排班、软件及带亲属看病等一次扣100元。6、护士长夜间查岗，不认真负责，发现问题，不认真记录，有人情倾向，一律扣100元。7、如发现夜间值班护士睡觉，扣当事者500元，扣本组护士长200元。8、发生护理差错事故、纠纷、护理并发症等隐瞒不报和上报不及时，视情节轻重处罚当事者和护士长。9、发生护理差错事故、纠纷、护理并发症者，视情节轻重及解决问题

6、的结果处罚当事者。10、工作期间擅自离岗，违反护士仪表规范，违反劳动纪律和院规院纪，视情节轻重处罚当事者。一、新患者入院每天测量体温、脉搏四次连续三天；体温在37.5℃以上及危重病员测四次温。一般病员每天早晨及下午测体温、脉搏各一次，每天问大小便一次。新入院病员测血压及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压）。其他按常规和医嘱执行。二、医师根据病情下达护理分级医嘱后，作出分级护理的标记。1、特级护理病情依据：a.病情危重，随时需要进行抢救的患者。b.各种复杂或新开展的大手术后的患者。c.严重外伤和大面积烧伤的患者。d.某些严重的内科疾患及精神障碍者。e.入住各类ICU（重

7、症监护病房）的患者。护理要求：a.除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理。b.严密观察病情变化，随时监测生命体征，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。c.制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。d.重症患者的生活护理均由护理人员完成。做到“三短”：毛发、胡须、指（趾）甲短，“六洁”：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位清洁，“四无”:无压疮、坠床、烫伤、交叉感染的发生。e.备齐急救药品和器材，定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。f.观察患者情绪上的变化，做好心