小码学校特殊体质学生调查表

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2、注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。西柳中心校学生特殊体质调查表学生姓名所在班级家庭固定电话家庭详细住址特殊体质登记表名称身体状况名称身体状况名称身体状况心脏病血液病软骨病哮喘血友病易流鼻血糖尿病癫痫肝炎肾脏病疝气肺结核肿瘤部位过敏部位肢体残障部位曾经骨折部位曾经开刀部位其它您孩子不宜参加的学校活动有学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为（空白视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权学校，由

3、学校决定送诊医院。学生紧急状态下信息联络表联系人手机号码1手机号码2家庭电话办公室电话小灵通父亲母亲亲朋好友1亲朋好友2注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。西柳中心校学生特殊体质调查表学生姓名所在班级家庭固定电话家庭详细住址特殊体质登记表名称身体状况名称身体状况名称身体状况心脏病血液病软骨病哮喘血友病易流鼻血糖尿病癫痫肝炎肾脏病疝气肺结核肿瘤部位过敏部位肢体残障部位曾经骨折部位曾经开刀部位其它您孩子不宜参加的学校活动有学生需紧急送医时，是否有指

4、定医院？如有，指定医院为（空白视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权学校，由学校决定送诊医院。学生紧急状态下信息联络表联系人手机号码1手机号码2家庭电话办公室电话小灵通父亲母亲亲朋好友1亲朋好友2注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。西柳中心校学生特殊体质调查表学生姓名所在班级家庭固定电话家庭详细住址特殊体质登记表名称身体状况名称身体状况名称身体状况心脏病血液病软骨病哮喘血友病易流鼻血糖尿病癫痫肝炎肾脏

5、病疝气肺结核肿瘤部位过敏部位肢体残障部位曾经骨折部位曾经开刀部位其它您孩子不宜参加的学校活动有学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为（空白视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权学校，由学校决定送诊医院。学生紧急状态下信息联络表联系人手机号码1手机号码2家庭电话办公室电话小灵通父亲母亲亲朋好友1亲朋好友2注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。西柳中心校学生特殊体质调查表学生姓名所在班级家庭固定

6、电话家庭详细住址特殊体质登记表名称身体状况名称身体状况名称身体状况心脏病血液病软骨病哮喘血友病易流鼻血糖尿病癫痫肝炎肾脏病疝气肺结核肿瘤部位过敏部位肢体残障部位曾经骨折部位曾经开刀部位其它您孩子不宜参加的学校活动有学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为（空白视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权学校，由学校决定送诊医院。学生紧急状态下信息联络表联系人手机号码1手机号码2家庭电话办公室电话小灵通父亲母亲亲朋好友1亲朋好友2注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请

7、及时告知班主任。2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。西柳中心校学生特殊体质调查表学生姓名所在班级家庭固定电话家庭详细住址特殊体质登记表名称身体状况名称身体状况名称身体状况心脏病血液病软骨病哮喘血友病易流鼻血糖尿病癫痫肝炎肾脏病疝气肺结核肿瘤部位过敏部位肢体残障部位曾经骨折部位曾经开刀部位其它您孩子不宜参加的学校活动有学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为（空白视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权学校，由学校决定送诊医院。学生紧急状态下信息联络表联系人手机

8、号码1手机号码2家庭电话办公室电话小灵通父亲母亲亲朋好友1亲朋好友2注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。西柳中心校学生特殊体质调查表学生姓名所在班级家庭固定电话家庭详细住址特殊体质登记表名称身