青岛市城镇职工基本医疗保险门诊统筹政策

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1、青岛市城镇职工基本医疗保险门诊统筹政策根据青岛市人力资源和社会保障局下发的（青人社发〔2012〕20号）文件，自2012年4月1日起，青岛市城镇基本医疗保险门诊统筹开始执行新的管理政策（以下简称新政策），新政策在原先的管理办法上进行了调整，其调整的关键主要集中在以下几点：关键点原政策新政策报销比例年度门诊医疗费封顶线1500元，其中医疗费用报销比例为50%，基本药物报销比例为60%。年度门诊医疗费封顶线1600元，其中医疗费用报销比例为60%，基本药物报销比例为70%。一般诊疗费：挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以

2、及药事服务成本无一般诊疗费按城市社区卫生服务机构10元/人次、乡镇卫生院6元/人次的标准收取，其中由门诊统筹金按90%的比例支付，个人自付10%。报销结算当月签约次月享受待遇即时签约即时就医结算服务费用签约统筹协议后每个月从个人医保卡账户上扣除服务费用，其中在职职工4元/月，退休职工5元/月。从2012年4月1日后不再从个人医保卡账户上扣除服务费用，全部从医保统筹基金划拨。医保卡账户记入比例在职职工35周岁以下的，按照本人缴费工资的2.3%记入；在职职工35周岁及以上45周岁以下的，按照本人缴费工资的2.7%记入；在职职工45周岁及

3、以上的，按照本人缴费工资的3.5%记入；退休人员按照本人养老金的5%记入。在职职工35周岁以下的，按照本人缴费工资的2%记入；在职职工35周岁及以上45周岁以下的，按照本人缴费工资的2.2%记入；在职职工45周岁及以上的，按照本人缴费工资的3%记入；退休人员按照本人养老金的4.5%记入。低收入退休职工医保卡记入标准70周岁以下月记入额低于60元的按60元记入；70周岁及以上月记入额低于70元的按70元记入.70周岁以下月记入额低于80元的按80元记入；70周岁及以上月记入额低于90元的按90元记入。1、什么是基本医疗保险门诊统筹?门

4、诊统筹是医疗保险待遇的一种形式，简单地说，就是将参保人员的普通门诊费用纳入报销，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担普通门诊费用。2、哪些人可以参加门诊统筹？参加了青岛市城镇职工基本医疗保险的退休和在职人员，以及参加了青岛市城镇居民基本医疗保险的老年居民、重度残疾人员以及非从业人员（以下称“参保人”）按规定正常缴纳医疗保险费的，均可参加门诊统筹并享受相关待遇。3、参加门诊统筹是否需要另行缴费？门诊统筹金全部由医保基金划入，参保人不需要再另行缴费。4、参保人参加门诊统筹如何办理？参保人应本着就近、方便的原则，选择一家具备门诊统筹资格的

5、社区定点医疗机构（以下简称定点社区），与其签订《基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议》(以下简称《协议》)。参保人签订《协议》时应提供本人社保卡（医保卡）和居民身份证。定点社区不得以任何理由拒绝参保人签约定点。5、签约门诊统筹从何时享受待遇？普通门诊医疗年度是如何确定的？参保人自签约之日起享受门诊统筹相关待遇，普通门诊医疗年度为每年1月1日至12月31日。参保人在普通门诊医疗年度期间签约的，其《协议》终止日均为本医疗年度的终止日。《协议》期满可续签或转签。未签约的参保人不享受门诊统筹相关待遇。参保人不论单位或个人原因未及时缴纳基本医疗保

6、险费的，欠费期间不享受门诊统筹报销待遇，补缴后亦不补报。6、通过社区办理转诊住院治疗的享受哪些优惠？经定点社区转诊住院治疗的，参保职工住院医疗费的起付线减半执行，起付标准以上20000元以下部分，个人自负比例减少两个百分点；参保居民的住院医疗费可享受城镇居民基本医疗保险待遇。未经社区办理转诊登记手续而发生的住院医疗费用，参保职工不享受社区转诊优惠待遇；参保居民医保基金不予支付。7、门诊统筹的报销范围是如何规定的？参保人在签约社区看普通门诊，需要用药，药品的支付范围是按照《青岛市基本医疗保险门诊统筹药品目录》执行。这个目录包括442种

7、西药（通用名），247种中成药，和绝大多数中草药（但不包含人参、鹿茸、冬虫草等贵重中药材）。包含了国家307种基本药物和216种山东省增补药物。另有常用诊疗项目74项，查体项目12项。签约门诊统筹协议享受医保报销待遇实例介绍：实例一：在职职工小王日前因感冒咳嗽到签约定点社区医院看病，凭医保卡和身份证挂号，主治医师为小王开具了价值30元的处方，根据门诊统筹政策享受70%报销，小王缴费时个人只需缴纳9元，医保即时报销21元。门诊统筹公式：30元×70%=21元。友情提示：签约门诊统筹后只需在首次看病时花一块钱购买一本病历即可，往后看病凭

8、医保卡和身份证挂号，无需再另缴挂号费。实例二：退休职工张大娘某日因急性腹痛到签约定点社区医院就医，大夫检查后怀疑是急性肠梗阻，建议病人到市立医院住院治疗，经填写转诊单，社区医院医保办给予联网转诊，张大娘在市立医院住院的起付线840元享