加油站安全生产标准化自评报告（模版）

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1、目录1.企业安全生产标准化自评报告表2.安全生产标准化自评报告依据3.危险化学品安全标准化自评打分表4.危险化学品安全标准化自评汇总表5.主要负责人及安全管理人员资格证明6.危险化学品经营许可证、营业执照(三证合一)复印件7.安全设备明细表、工艺流程图8.企业简介9.平面布置图10.安全生产标准化管理制度清单11.组织机构图12.关键装置及重点部位清单企业安全生产标准化自评报告企业名称：*************加油站所属行业：危险化学品专业：成品油销售自评得分：82.3分自评等级：三级自评日期：2017年12月1日是否在企业内部公示：■是□否是否申请评审：■是□否国家安全生产监督管理总局

2、制一、基本情况表企业名称****************************************加油站地址**************************************企业性质□国有□集体■民营□私营□合资□独资□其它安全管理机构安全领导小组员工总数7人专职安全管理人员1人特种作业人员0人固定资产万元主营业务收入万元倒班情况■有□没有倒班人数及方式四班三倒法定代表人***电话****传真联系人*****电话*****传真手机电子信箱自评等级□一级□二级■三级□小微企业本次自评前本专业曾经取得的标准化等级：□一级□二级■三级□小微企业□无如果企业是某企业集团的成员单位，

3、请注明企业集团名称：*****************公司如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：无本企业安全生产标准化自评小组主要成员姓名所在部门职务/职称电话备注组长站长成员安全管理员副站长加油员加油员加油员加油员加油员二、企业自评总结1.企业概况。2.近三年企业安全生产事故和职业病的发生情况。3.企业安全生产标准化创建过程及取得成效。********************加油站位于鄂尔多斯市东胜区天骄路（旧火车站对面），油罐折算总容积****m3，加油站级别***级。有从业人员***人，负责人***，专职安全管理人员***，加油员安全培训考核合格上岗人数*

4、**人。经营业务为汽车提供汽油、柴油。企业近三年无安全生产事故及职业病的发生。企业已组织人员进行了标准化的创建，自评得分为82.3分。三、评审申请表1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?■是□否2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)◇自评扣分项目汇总表3.企业自评得分：82.34.企业自评结论：企业自评得分为82.3分，现申请安全标准化三级达标评审。法定代表人(签名)：（申请企业盖章）2017年12月1日5.上级主管单位意见：负责人(签名)：（主管单位盖章）年月日6.安全生产监督管理部门意见：负责人(签

5、名)：（安监部门盖章）年月日自评报告填报说明1.“企业名称”填写企业名称并加盖申请企业章。2.“所属行业”主要类别有非煤矿山、危险化学品、化工、医药、烟花爆竹、冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等行业。“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。3.“企业概况”包括主营业务所属行业，经营范围，企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)，发展过程，组织机构，主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)，在行业中所处地位，安全生

6、产工作特点等。4.企业自愿申请评审时，应填写“评审申请表”，表格中“上级主管单位意见”栏内，如无上级主管单位，应填写“无”。5.“评审申请表”中“安全生产监督管理部门意见”，主要是安全监管部门对申请企业的生产安全事故情况进行核实。申请一级企业的应由省级安全监管部门出具意见；申请二、三级企业的按照省级安全监管部门要求由相应的安全监管部门出具意见。申请海洋石油天然气安全生产标准化企业的应由相应的海洋石油作业安全办公室分部出具意见。安全标准化自评依据一．适用的法律法规：《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令[2014]第13号）《中华人民共和国消防法》（中华人民共和国主席令[2008

7、]第6号）《中华人民共和国职业病防治法》（中华人民共和国主席令［2011］第52号）《危险化学品安全管理条例》（中华人民共和国国务院令［2011］第591号）《内蒙古自治区危险化学品安全管理实施办法》（内蒙古自治区人民政府内政字[2006]177号）《危险化学品名录[2015版]》《关于印发<企业安全生产费用提取和使用管理办法>的通知》（财企[2012]16号）《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管