病历书写基本规范试行题

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1、病历书写基本规范试题 第一章基本要求第一题　病历是指总和，包括。第二题病历书写是指。第三题病历书写应当。第四题住院病历书写应当使用墨水、墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用色油水的笔。第五题病历书写应当使用和。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用。第六题病历书写应当文字，字迹，表述，语句，标点。书写过程中出现错字时，应当用划在错字上，不得采用、、等方法掩盖或去除原来的字迹。第七题病历应当按照规定的内容书写，并由人员签名。医务人员、医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修

2、医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况书写病历。第八题上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的。修改时，应当注明修改，修改人员，并保持原记录、。第九题　因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并。第十题对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字；患者因病无法签字时，应当由其签字，没有近亲属的，由其签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的

3、情况下，可由或者签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者，由患者签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的或者签署同意书。 第二章门（急）诊病历书写要求及内容第十一题门（急）诊病历内容包括等。第十二题　门（急）诊病历首页内容应当包括等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条　门（急）诊病历记录分为病历记录和病历记录。病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及

4、治疗意见和医师签名等。病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到。第十四题　门（急）诊病历记录应当由医师在患者就诊时及时完成。第十五题　抢救危重患者时，应当书写记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写期间的观察记录。第三章住院病历书写要求及内容第十六题住院病历内容包括等。第十七题住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为记录、或入院记录、小时内入出院记录、小时

5、内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后小时内完成。第十八题　入院记录的要求及内容：（一）患者一般情况内容包括。（二）主诉是指促使患者就诊的主要。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内容包括等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后予以记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括等。（五）个人史，婚育史、女性

6、患者的月经史，家族史。（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括等。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科情况。（八）辅助检查是指前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明名称。（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。（十）书写入院记录的医师签名。第十九题　再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；中要

7、求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十题　患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括等。第二十一题患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括等。第二十二题　病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的等。第二十三题　病程记录的要求及内容：（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院小时内完成。首次病程记录的内容包括等。（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性

8、、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至