消防技术服务机构资质证书续期申请表（样式）

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1、附件：1.消防技术服务机构资质证书续期申请表（样式）2.消防技术服务机构从业人员名录（样式）3.消防技术服务机构主要仪器、设备、设施清单（样式）4.2017年度消防技术服务项目目录（样式）附件1消防技术服务机构资质证书续期申请表（样式）申请单位（印章）：　　　　　　　　　填表日期：2018年4月1日单位名称哈尔滨市某技术服务机构法定代表人赵某地　　址哈尔滨*路*街*号（与提供房屋产权证明一致）消防技术服务机构类型和资质等级消防技术服务机构临时*级资质证书文号和许可日期黑公消技字[2014]第0001号历次办理证书续期情况2017年6月续期联系人及电话

2、1234567890本次资质证书有效期内消防技术服务活动简要情况（主要填写本次资质证书有效期内从事消防技术服务的类型，是否符合申请续期的资质条件情况。）共检测多少家约多大面积等，符合申请续期资质条件。约维修多少具灭火器等，符合申请续期资质条件。本次资质证书有效期内诚信守法执业简要情况（主要填写本次资质证书有效期内机构及所属从业人员有无违法执业被消防行政处罚记录及具体受处罚时间、事由、处罚种类等。）如实填写。申请消防技术服务机构资质证书续期，应同时提交下列材料：√1.营业执照等法人合法身份证明文件；√2.法人章程，法定代表人身份证；√3.资质证书正、副

3、本；√4.从业人员名录及其身份证、注册消防工程师资格证书及其社会保险证明、消防行业特有工种职业资格证书、劳动合同；√5.场地权属证明，主要仪器、设备、设施清单；√6.有关质量管理文件；√7.资质证书有效期内承担的消防技术服务项目目录；□8.法律、行政法规规定的其他材料。其他需要说明的情况：注：临时资质期间，注册消防工程师资格证书为取得注册消防工程师资格，或者注册消防工程师资格考试报名条件审查合格的人员。说明1.此表由申请单位填写并加盖印章。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《社会消防技术服务管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。2.申请单位

4、应如实填写，内容准确、完整，并对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。申请单位的法定代表人、联系人姓名和联系电话必须填写。5.表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。6.提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“营业执照”、“身份证”、“资格证书”、“社会保险证明”、“劳动合同”、“场所权属证明”等均为复印件，经申请人签名确认并

5、注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。附件2消防技术服务机构从业人员名录（样式）申请单位：（盖章）序号姓名身份证号码类别资质专业技术人员劳动合同签订期限注册消防工程师中级建（构）筑物消防员职业证书编号1*******************法定代表人------------年月日--年月日2*******************技术负责人一级，XF00000001年月日--年月日3*******************项目负责人一级，考试报名通过年月日--年月日4*******************项目负责人条件审查合

6、格人员年月日--年月日5*******************操作人员------10000000000000001年月日--年月日6*******************其他操作人员------------年月日--年月日7*******************灭火器维修技能人员------------年月日--年月日8年月日--年月日9年月日--年月日10年月日--年月日11年月日--年月日附件3消防技术服务机构主要仪器、设备、设施清单（样式）申请单位：　　　　　（盖章）　　　　　　依据《消防技术服务机构设备配备》标准，一部分为“基础设备”、一部

7、分为“专门设备”序号设备名称单位配备数量主要性能指标附件４2017年度消防技术服务项目目录填报单位：XXX（公章）序号委托单位项目名称服务对象面积报告日期项目负责人技术负责人1XXXXXXXX平方米X月X日XXXXXX23456