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时间：2018-07-15
《换发《药品经营许可证》(零售)申请表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。
1、换发《药品经营许可证》(零售)申请表申请企业（盖章）：办公电话：传真电话：邮政编码：联系人：电话：申请日期：年月日朔州市食品药品监督管理局制填表说明1、本表必须使用钢笔或碳素笔填写，字迹清晰，涂改无效；2、企业名称应按工商行政管理部门核准的全称填写；3、企业地址应填写具体街名及门牌号；4、经济性质应按照工商行政管理部门核准的填写；5、开办时间应按《药品经营许可证》发证日期填写；6、若为非法人企业，法定代表人一栏可空缺；7、联系电话一律按前四位区号，后面为电话号码或移动电话号码填写；8、本表一式两份，县（区）分局和市食品药品监督
2、管理局各一份；9、本表所列各项内容填写不下时均可另附页，附页一律采用A4纸。山阴县食品药品监督管理局网址：www.shanyinfda.gov.cn。企业名称企业地址经济性质经营方式联系电话经营范围□中药饮片□中成药□化学药制剂□抗生素□生化药品□生物制品（除疫苗）开办时间职工人数年销售额（万元）200920102011有关人员姓名学历职称执业药师是否注册到本单位身份证号及执业药师注册证号法定代表人企业负责人质量管理人人员情况总人数执业药师从业药师其中药学技术人员总数副主任药师主管药师药师药士其他经营面积（㎡）其中：营业面积（
3、㎡）仓储面积（㎡）企业自查情况企业违规行为的说明年月日（盖章）县（区）药品监管部门初审意见年月日（盖章）审批意见发证部门审批意见审查意见经办人：年月日审查意见负责人：年月日审查意见审批人：年月日许可证登记事项内容企业名称企业地址仓库地址法定代表人企业负责人经营方式经济性质经营范围许可证编号许可证有限期自年月日至年月日
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