瘿病(结节性甲状腺肿)中医临床路径表单

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瘿病临床路径表单适用对象：第一诊断为瘿病（结节性甲状腺肿）（ICD-10:E04.902）行甲状腺（部分、次全、全）切除术（ICD-9-CM-3：06.2-06.5）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤6天日期住院第1天住院第2天（手术前1天）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□中医四诊信息采集□完成初步诊断□中医辨证□确定治疗方法□服中药汤剂□服中成药□完成住院病历和首次病程记录□开化验单以及检查单□上级医师查房与术前评估□初步确定诊治方案和特殊检查项目□上级医师查房□明确诊断□中医辨证□中医非手术治疗□服中药汤剂或中成药□完成术前准备与术前评估□如合并其他疾病需要处理，及时变更临床路径□根据检查检验结果进行术前讨论，确定治疗方案□完成必要的相关科室会诊□申请手术及开手术医嘱□完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等□明确手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等□向患者及家属交代病情及围手术期注意事项□签署授权委托书、手术知情同意书、麻醉同意书第重点医嘱长期医嘱：□外科二级护理常规□饮食(依据患者情况定）临时医嘱：□血常规、尿常规□凝血功能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查□甲状腺功能、甲状腺B超（必要时甲状腺CT）□心电图、胸部X线检查□气管正侧位、肺功能、超声心动图（酌情）□耳鼻喉科会诊了解声带（必要时）长期医嘱：□患者既往基础用药临时医嘱：□必要的科室会诊□术前医嘱：□1)常规准备明日行甲状腺部分切除术□2)备皮□3)术前禁食6小时、禁饮2小时□4)麻醉前用药□5)备血（必要时）□术中特殊用药带药□带影像学资料入手术室主要护理工作□入院介绍□入院评估□健康教育□活动指导□饮食指导□患者相关检查配合的指导□心理支持□静脉抽血□健康教育□饮食指导□疾病知识指导□术前指导□促进睡眠（环境、药物）□心理支持病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名5 日期住院第2-3天（手术日）术前与术中术后主要诊疗工作□陪送患者入手术室□麻醉准备，监测生命体征□施行手术□保持各引流管通畅□术中行冰冻病理学检查，术终行常规病理学检查□麻醉医师完成麻醉记录□完成术后首次病程记录□完成手术记录□向患者及家属说明手术情况重点医嘱长期医嘱：□甲状腺良性肿瘤常规护理□一或二级护理□禁食临时医嘱：□术中冰冻检查长期医嘱：□甲状腺部分切除术后常规护理□一级护理□禁食或流食□常规雾化吸入Bid□颈部切口引流接引流袋并记量或切口置橡皮引流条□尿管接尿袋（视手术时间而定）□化痰药临时医嘱：□吸氧□床边备气管切开包□血常规检查（必要时）□注意切口出血主要护理工作□健康教育□饮食：术前禁食禁饮□术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物□告知患者及家属术前流程及注意事项□指导术前注射用药后注意事项□术前手术物品准备□陪送患者入手术室□术中按需留置尿管□床边放置气管切开包□心理支持□体位与活动：平卧，去枕6小时，协助改变体位（半坐卧位）□按医嘱吸氧、禁食、禁饮□密切观察患者情况□疼痛护理□留置管道护理及指导□心理支持（患者及家属）□观察呼吸、切口渗血、有无声嘶、无呛咳病情变异记录□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名5 日期住院第3-4天（术后第1天）住院第4-5天（术后第2-3天）住院第5-6天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□观察病情变化□中医四诊信息采集□根据病情变化调整治疗方案口服中药汤剂口服中成药□中医特色疗法□观察引流量和性状，视引流情况拔除颈部引流管或引流条及尿管□检查手术切口，更换敷料□分析实验室检验结果□维持水电解质平衡□住院医师完成常规病程记录□上级医师查房□观察病情变化□观察病情变化□中医四诊信息采集□进行必要复查□根据病情变化调整治疗方案口服中药汤剂口服中成药□中医特色疗法□住院医师完成常规病程记录□疗效评估□上级医师查房□切口换药□明确是否符合出院标准□完成出院记录、病案首页、出院证明书等□通知出入院处□通知患者及家属□向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗，及相关并发症的处理等□出院小结、疾病证明书及出院须知交予患者重点医嘱长期医嘱：□甲状腺手术后常规护理□一级护理□半流食□视情况拔除颈部引流管接袋并记量□化痰药（酌情）□患者既往基础用药临时医嘱：□适当补充葡萄糖液和盐水液体支持□切口换药并拔除引流□拔除尿管长期医嘱：□二或三级护理（视情况）□患者既往基础用药□半流质饮食临时医嘱：□补充进食不足的液体支持临时医嘱：□切口换药出院医嘱：□出院后相关用药主要护理工作□体位：指导患者下床活动及颈部活动□观察患者病情变化□指导饮食□遵医嘱拔除尿管□疼痛护理□生活护理（一级护理）□心理支持□体位与活动：自主体位，指导颈部活动□指导饮食□协助或指导生活护理□出院指导□办理出院手续□预约复诊时间□作息、饮食、活动指导□服药指导□清洁卫生□疾病知识病情变异记录□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：护士签名医师签名5 5 时间住院第5-8天（术后第3日）住院第6-10天（术后第4-6日）主要诊疗工作□医师查房□完成病程记录□上级医师查房，确定患者出院日期□完成上级医师查房记录□出院日完成出院总结和病历首页的填写□切口换药，切口评估□向患者交待出院注意事项、复诊时间□通知出院重点医嘱长期医嘱：□二级护理临时医嘱：□住院日切口换药□通知出院□出院日切口拆线主要护理工作□观察患者病情变化□健康宣教□观察患者病情变化□健康宣教□协助患者办理出院手续□出院指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名　　5