医师多点执业申请表新增执业地点

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1、医师多点执业申请表（新增执业地点）医师姓名性别民族照片医学学历所学系、专业身份证号码出生年月医师资格证书编码2年内医师定期考核结果专业技术职务任职资格证书编码本专业技术职务任职时间（年）专业技术职务任职资格发证机关发证日期第一执业地点医师执业证书编码医师执业证书发证机关医师执业证书发证日期执业类别执业范围拟增加的执业地点拟执业范围申请在拟增加执业地点的执业时段年月日至年月日其他需说明的情况医师本人手写签名填表申请日期：年月日以上内容由申请医师本人亲笔如实填写第一执业地点意见：（公章）负责人：年月日拟增加的执业地点意见：（公章）负责人：年月日拟增加的执业地点注

2、册卫生行政部门审核意见：（公章）负责人：年月日第一执业地点注册卫生行政部门审核意见：（公章）负责人：年月日注：1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。2、本表一式2份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部门。-2-医师多点执业申请表（取消执业地点）拟取消的执业地点：第一执业地点：拟取消执业地点的医师信息一览表序号医师姓名性别医师资格证书编码医师执业证书编码执业范围备注拟取消的执业地点意见：（公章）负责人：年月日第一执业地点意见：（公章）负责人：年月日拟取消的执业地点注册卫生行政部门审核意见：（公章

3、）负责人：年月日第一执业地点注册卫生行政部门审核意见：（公章）负责人：年月日注：1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。2、本表一式2份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和取消执业地点的注册卫生行政部门。-2-