教师资格申请人员体格检查表

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1、教师资格申请人员体格检查表姓名性别出生年月婚否（相片）近期2寸免冠彩照文化程序民族联系电话籍贯现　住　址过去病史：1．你是否患过下列疾病：患过V没有患过x1．1　肝炎、肺结核、其他传染病　口1．2　精神神经疾病　口1．3　心脏血管疾病　口　　　　　　1．4　消化系统疾病　口1．5　肾炎、其他泌尿系统疾病　口　　1．6　贫血及血液系统疾病　口1．7　糖尿病及内分泌疾病　口　　　1．8　恶性肿瘤　口1．9　其他慢性病　口2．请详细写出所患疾病的病名及目前情况3．你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷?我特此申明保证：以上我所填写的内容正确无误。签名年月日1

2、．以上内容由受检者如实填写。2．填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。3．过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。查体部分：一、内科血压：　　　　　　　mmHg心率：　　　　　　　次/分营养状况　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医师签名　　　　　　二、外科身高：公分体重：公斤浅表淋巴脊柱四肢关节平趾足皮肤颈部外生殖器其他医师签名：三、五官科：1、眼：裸眼视力：右矫正视力：右左矫正度数左矫正度数色觉检查：彩色图案及编码单颜色识别：红、绿、紫、

3、蓝、黄2、耳：听力：耳疾3、鼻：嗅觉：右　　　　　米鼻及鼻窦疾病4、其他外貌异常化验检查口吃米医师签名：血常规血糖：肝功：ALT总蛋白：两对半小便常规总胆红素：AST白蛋白：左肾功：尿素氮　　　　　　　　　　　　　　　肌肝：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1、心电图　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医师签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2、B超　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医师签名：　　　　　　　　　　　　　　　

4、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　3、胸部X光片　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医师签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　4、其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医师签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　体检结论：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　负责医师签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　体检医院意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

5、　　　体检医院盖章　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日