住院病历评分标准(新)20111031

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1、四川省住院病历质量评分标准（2011）项目分值基本要求扣分标准扣分分值病案首页110分1、基本项目填写完整准确。2、门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。3、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。5、入院时情况、出院情况按要求填写。6、药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写。7、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。8、诊断符合情况、抢救次数、成功次

2、数、随诊、随诊期限、按实际情况填写。9、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。10、按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。1-1:首页空白1-2:首页门（急）诊诊断填写错误或漏填1-3:首页入院诊断填写错误或漏填1-4:首页出院诊断填写错误、漏项1-5:首页主次诊断选择错误1-6:首页出院次要诊断中有重要遗漏1-7:首页出院诊断名称填写不全1-8:诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类1-9:首页诊断符合情况未按实际情况填写1-10:首页入或出院情况填写错误或遗漏1-11:有病

3、理报告，主要病理诊断未填写或填写不全1-12:药物过敏空白或填写有错误1-13:HBsAg填写错误或漏填1-14:HCV_Ab填写错误或漏填1-15:HIV_Ab填写错误或漏填1-16:血型填写错误1-17:血型漏填1-18:输血品种或输血量填写错误或漏填1-19:输血反应填错填或漏填1-20:抢救次数、抢救成功次数未按实际情况填写1-21:随诊、随诊期限未按实际情况填写1-22:麻醉医师或麻醉方式填错或漏填1-23:切口愈合填错或漏填1-24:手术操作名称错填1-25:手术操作名称漏填1-26:手术时间填错或漏填1

4、-27:首页手术者错填或漏填1-28:病人基本信息或首页其他项目填写不全1-29:医院感染错填或未填1-30:损伤和中毒的外部原因错填和未填1-31:首页无主治医师签名及住院医师签名1-32:首页无专业组长签名1-33:传染病漏报（单项否决:丙级病历）※5分5分（单项否决:乙级病历）*3分2分2分/项2分1分2分2分2分2分2分5分（单项否决:乙级病历）*2分2分2分1分1分2分1分5分/项5分/项1分2分1分/项5分2分2分/项2分11四川省住院病历质量评分标准（2011）首页11-34:入院时间错填或漏填1-35

5、:出院时间错填或漏填1-36:确诊时间错填或漏填（单项否决:乙级病历）*3分3分3分入院记录220分1、主诉要突出病人主要症状＋部位＋持续时间，概括准确、描述清楚2、现病史必须与主诉相关、相符；能反应本次疾病（1）起病情况：起病时间、缓急、有无发病原因和诱因（2）主要发病症状特点、发生的部位、性质、持续时间、程度及病情变化的发展情况有差异，主治医师应在入院记录中修正并签名（3）伴随发病症状：病情进展情况与主要症状的关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状（4）发病以来诊治经过及结果：曾作过何种特殊检查、诊断、治疗

6、以及结果疗效（5）一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等（6）描述必须符合规范性语言要求。内容完整，要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料3、既往史：包括与本病有关的各种过去病史（含食物或药物过敏史、各种手术史、预防接种史等），以及诊治情况，平时健康状况4、个人史：与本病有关的出生、经历、职业、生活习惯、嗜好、接触过敏史5、婚育史、月经史：2-1:无入院记录2-2:入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成2-3:无主诉2-4:主诉描述错误或与现病史不符2-5:现病史记录不全2-6:现

7、病史陈述者未填2-7:无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者2-8:发病的时间未记录2-9:起病缓急描述不清2-10:未描述发病的前驱症状或欠缺2-11:未描述发病可能的原因、诱因或欠缺2-12:未按疾病发生的先后顺序描述主要症状的部位或欠缺2-13:未描述疾病性质或欠缺2-14:未描述疾病持续时间或欠缺2-15:未描述疾病轻重程度或欠缺2-16:未描述疾病缓解、加剧因素或欠缺2-17:未描述疾病演变发展情况或欠缺2-18:未描述疾病的伴随症状或欠缺2-19:未描述伴随症状与主要症状之间的相互关系或欠缺2-20:未

8、描述与本次入院有关的重要的阴性症状以及与鉴别诊断有关的阳性2-21:未描述发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果或欠缺2-22:未描述发病以来一般情况或欠缺2-23:未描述既往一般健康状况2-24:无月经史或月经史不全2-25:未描述既往疾病史2-26:未描述既往传染病史（单项否决:丙级）※（单项否决:乙级）*5分3分2分2分