临沂市民间融资服务公司规范确认登记表

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1、临沂市民间融资服务公司规范确认登记表一、基本情况1机构名称　2机构组织形式　3机构性质　4注册地址　5注册时间　6注册/批准单位　7挂靠/隶属单位　8拟申请经营业务范围　9法定代表人　联系电话　手机　10联系人　联系电话　手机　11邮箱　　传真　12通讯地址　　邮编　二、注册资本金(万元）　出资人（股东）出资额（万元）比例（%）1　　2　　　3　　　4　　　5　　　6　　　7　　　8　　　9　　　10　　　三、董事、监事及高级管理人员情况姓名职务年龄职称从事银行或经济行业年限(年)联系电话　　　　　　

2、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　四、从业人员　姓名职务年龄职称学历从事银行或经济行业工作年限(年)1　　　　　　2　　　　　　3　　　　　　4　　　　　　5　　　　　　6　　　　　　7　　　　　　8　　　　　　9　　　　　　10　　　　　　五、组织架构部门名称主要职责负责人联系电话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　六、分支机构设置情况　名称所在地负责人联系电话1　　　　2　　　　3　　　　4　　　　5七、开户银行银行名称授信额度（万元）　　　　　　　　　　八、资产负债

3、情况（万元，截至2012年6月末）1资产总额　1.1其中：货币资金　1.2用于民间借贷资金　1.3对外投资金额　1.3.1其中：短期投资　1.3.2长期投资　1.4固定资产净额　1.5应收帐款　1.6其中：期限在2年以上（含）的应收帐款2负债总额　2.1长期借款　2.2短期借款　2.3银行借款　2.4企业借款　2.5个人借款　3净资产　3.1其中：实收资本　九、2011年收益情况（万元）　1业务收入　1.1其中：民间借贷业务收入　2业务成本　2.1营业税金及附加　3业务利润　4利息净收入　5其它业务利

4、润　6营业费用　7投资收益　8营业利润　9营业外净收入　10利润总额　11所得税　12净利润　十、2012年收益情况（截至6月末）（万元）1业务收入　1.1其中：民间借贷业务收入　2业务成本　2.1营业税金及附加　3业务利润　4利息净收入　5其它业务利润　6营业费用　7投资收益　8营业利润　9营业外净收入　10利润总额　11所得税　十一、民间融资业务情况　1累计提供民间融资企业户数(个)、金额　1.1其中:2010年企业户数、金额　1.22011年企业户数、金额　1.32012年1-6月企业户数、金额

5、　2累计提供民间融资个人人次、金额　2.1其中：2010年人次、金额　2.22011年人次、金额　2.32012年1-6月人次、金额　3累计提供民间融资金额（万元）　4累计收回资金总额（万元）　十二、其它真实性声明郑重声明,呈交的所有材料均属实,如有虚假或隐瞒,承担相应法律责任。单位公章填表人及联系电话：　　填表日期：填写说明：1、表格项目应填写齐全，不得有遗漏空缺项。2、报表填列的金额按四舍五入保留整数，百分比保留两位小数。3、第一部分第2条机构形式包括股份有限公司、有限责任公司、事业单位、社会团体

6、、合伙制企业等。4、第一部分第3条中机构性质是指国有独资、国有控股、国有参股、民营独资、外商独资、中外合资、中外合作等。5、第一部分第7条挂靠/隶属单位如没有可填写“无”。6、第一部分第9条业务范围为《临沂市民间融资服务公司试点管理暂行办法》规定的范围。7、表格中部分科目如填写不下可附表列式。8、2012年有关数据截至2012年6月末。