03泌尿外科诊疗常规

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1、泌尿男生殖系统外科疾病第一节、泌尿男生殖系统损伤一、肾损伤肾脏在解剖结构上受到较好的保护，因此肾损伤较少见。严重的肾脏损伤常合并其他内脏损伤。肾损伤原因有直接暴力、间接暴力、穿刺伤及肾脏有积水、囊肿等易致病理性自发破裂。根据损伤方式和程度，肾损伤分为：1轻度损伤；肾挫伤或轻微损伤，—般能自行愈合。2重度损伤：肾实质裂伤或全层裂伤，甚至肾蒂血管撕裂伤，常在短期内出血而致休克。[诊断](一)临床表现1．肾区损伤史直接或间接暴力，在肾本身已有病变者，则更易发生损伤。2．血尿肾实质裂伤波及肾盏、肾盂时，可出现肉眼全血尿，轻度损

2、伤表现为显微镜下血尿。3．休克伴有后腹膜巨大血肿者，提示严重肾实质损伤，肾包膜破裂或肾蒂撕裂伤。如休克与血肿情况不符，应检查是否有其他脏器同时损伤或血液流人腹腔。4．腰部疼痛和压痛，腰肌紧张，腰部出现肿块等。5．合并感染可出现高热、全身中毒症状，开放性肾损伤可有尿液从伤口流出。6．肾区检查根据出血和尿外形程度可出现腰肌紧张、压痛及腰部肿块，伴有腹内脏器破裂可出现腹膜刺激征。(二)检查1．尿液检查尿内出现红细胞。2．血红蛋白与血细胞比容持续降低，说明有活动性出血。3．x线检查(1)泌尿系统平片：肾轮廓增大，腰大肌阴影模物

3、或消失，脊柱向伤侧弯曲(2)静脉尿路造影：可确定肾损伤程度和范围，及两侧肾功能。(3)胶主动脉造影：在诊断有困难时选用。4．放射性核京肾图可反映两贤功能及尿外渗。5．B型超声检查有助于了解对侧肾脏情况。6．电子计算机体层扫描(CT)可显示肾皮质裂伤尿外渗和血肿范围以及了解肝、脾、胰、大血管的情况。[治疗]轻微肾挫伤经短期休息可自愈，多数肾挫伤可用保守治疗。严重损伤者需紧急处理后采用手术治疗。(一)保守疗法1．绝对卧床休息2—4用，产密观察皿压、脉搏、呼吸，严密观察血尿变化，定期测定血红蛋白和血细胞比容。2．补充血容量和

4、热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量，必要时输血。3．早期使用抗生素预防感染。4止痛剂应明确诊断除外胸腹部其他脏器损伤时方可应用，以免掩盖症状。5．镇静剂和止血药物。(二)手术疗法1．开放性肾损伤需做开放伤口的清创并探查器官有无损伤，并做相应处理和引流。2．闭合性肾损伤经严密观察，休克继续进展，腰部肿块明显增大，或疑有腹腔内脏损伤者，需施行手术治疗，手术方法有以下几种：(1)腰部切开探查及肾周围引流。(2)肾部分裂伤可做肾修补及肾部分切除。(3)肾损伤严重难于修复，而对侧肾功能良好，可做肾切除术(4)肾血管修复术。(

5、三)肾损伤后期并发症的治疗如腹膜后尿囊肿可做手术切除，肾动脉狭窄引起恶性高血压、肾积水、损伤性动静脉瘘以及尿外渗处理不当引起尿瘘等，都必须做手术处理。二、输尿管损伤输尿管损伤较为罕见，多为医源性损伤，如盆腔手术或腹膜后手术时误伤以及输尿管镜检查或取石时引起，输尿管损伤亦偶可发生在枪弹伤或外来暴力损伤。输尿管损伤易被忽略，有时可延误至出现腹膜后尿外渗或尿性腹膜炎，感染后发生脓毒血症，输尿管狭窄或结扎后发生该侧肾积水，以及尿液从输尿管损伤处漏出形成尿瘘等症状时才被发现。[诊断](—)临床表现1．有损伤史如输尿管内器械操作或

6、盆腔手术等。2．单纯一侧输尿管被结扎，可不出现症状，但多数病人结扎后4～5d，出现肾区胀痛，伴有感染时．出现寒战和发热，双侧输尿管损伤造成梗阻，引起少尿或无尿，出现尿毒症。3．输尿管损伤后，可有尿外渗以及发热、寒战等感染症状，局部可有压痛，腹肌紧张和局部肿块．并伴有腹胀，尿外渗还可引起阴道漏尿或腹部实性肿块(尿囊肿)。4．体检可发现腰腹部压痛或腹膜刺激征，尿外渗积聚可们及肿块，伤口内可出现尿液漏出。(二)检查1．静脉尿路造影和逆行性尿路造影可确定损伤部位及范围o2．B型超声检查可发现尿外渗和梗阻所致的肾积水。3．输尿管

7、瘘和膀胱瘘鉴别，通过导尿管注入亚甲蓝液于膀胱，若伤口或阴道流出液澄清，可排除膀胱瘘。4．术后无尿引起急性肾功能衰竭，可通过放射性核素肾图以确定有无输尿管梗阻。[治疗]1．输尿管挫伤和逆行插管所致小穿刺伤可暂观察不作特殊处理。2．输尿管侧面损伤与不完全撕伤并证实有尿外渗时，可立即插人双丁形输尿管支架或于腰区腹膜外做切开引流，输尿管支架在2周后经膀胱镜拔除。3．在手术时，输尿管完全结扎或撕裂应做输尿管端端吻合，并留置双丁管支架管，术后3~4周拔除。4．输尿管部分或大部缺损，根据撕伤部位及缺损长度，采用输尿管膀胱吻合或膀胱瓣

8、输尿管成形术、肾自体移植术。5．输尿管损伤后，数周内若输尿管和膀胱未被广泛剥离，局部又无感染，可一期做输尿管膀胱再吻合；若局部已有感染者，估计输尿管膀胱吻合有困难者，可先做肾造瘘，等感染控制后6个月再行修复；若损伤后时间过久，合并肾积水或感染，肾功能严重损伤，而对侧肾正常者，可施行患肾切除术。三、膀胱损伤膀胱损伤多发生于外伤性骨盆