《心脏瓣膜置换手术》 知情同意书

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1、《心脏瓣膜置换手术》知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。一般项目患者姓名________性别_________年龄___________科室________病房_________病案号_________医师告知【术前诊断及主要病情介绍】_______________________________________________________________________________

2、_____________________________________________________。【治疗方案及预期效果介绍】根据您的病情，目前主要有如下治疗方法和手术方式：□药物治疗：写明药物__________________________________________________________。□有创治疗：写明治疗方法______________________________________________________。□其他：_____________________________________________________________________

3、_。【手术名称】___________________________________________________________。【使用的特殊、贵重药品说明】（详见“特种检查、治疗、贵重药品审批表（自费项目协议书）”）【手术目的】___________________________________________________________________。【患者自身存在高危因素】______________________________________________________________________________________________________

4、_______________________________________________________________________________________________________________。【术中或术后可能出现的并发症、手术风险及应对措施】□1、麻醉意外；□2、体外循环风险：气栓，水电解质酸碱平衡失调；血液破坏，长时间转机导致重要脏器损伤；□3、心脏破裂、大出血，严重导致休克，死亡；□4、术中损伤邻近组织结构，如胸膜、邻近大血管等，导致气胸，血胸，出血，胸腔积液，神经损伤等；□5、根据术中具体情况决定行瓣膜修复或置换手术；□6、瓣膜修复手术效果不理想，术中改为

5、瓣膜置换手术；□7、术中损伤心脏传导束，导致房室传导阻滞，需用临时起搏器或安置永久起搏器；□8、体外循环后心脏不复跳，或不能脱离体外循环机；□9、术中鱼精蛋白等药物过敏，导致低血压或过敏性休克等；□10、术中、术后室速、室颤、心跳骤停等严重心律失常，无法纠正导致死亡；□11、术后出血导致低血压、心包填塞，需紧急再次开胸探查等情况，不再另行通知家属；□12、术后发生心肌梗塞、低心排、心衰等意外，必要时需应用IABP或ECMO等辅助治疗；□13、术后多脏器衰竭：呼吸功能，肾功能，肝功能等，以及应激性溃疡导致消化道大出血等；医师告知□14、围术期血栓、动脉硬化斑块脱落所致脑及其他部位栓塞，以及脑出血

6、等致患者意外；□15、术后感染：切口感染，胸骨感染，纵隔感染，肺部感染，感染性心内膜炎，真菌感染等，切口延迟愈合或不愈合，需再次手术；严重时出现败血症、感染性休克等，导致病人死亡；□16、术后出现精神症状，ICU综合症；□17、术后近期或远期出现人工瓣膜瓣周漏，瓣膜故障，需二次手术；□18、人工机械瓣膜置换后需终生服用抗凝药物；可能出现血栓、出血等并发症；□19、人工生物瓣膜置换后，出现瓣膜毁损，需再次手术。□20、术后远期出现三尖瓣重度返流，需行二次手术置换三尖瓣。其他：_____________________________________________________________

7、____________。我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。【术后主要注意事项】_______