西安市高新区生育保险待遇申请表

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1、生育高新社表（自）020/DY1201西安高新技术产业开发区生育保险待遇申请表编号：基本情况参保人姓名身份证号性别联系电话单位社保工作码工作单位生育/就诊时间医院名称申请项目生育医疗费用补贴□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（剖宫产）□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（阴式产）□妊娠3（含）至7个月自然流产或人工终止妊娠□妊娠3个月以下自然流产或人工终止妊娠计划生育手术补贴□放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出）□绝育手术□输卵管或输精管复通生育其他费用补贴□宫外孕（保守治疗）□宫外孕（手术治疗）特殊情况□男性职工申请配偶姓

2、名身份证号□生育并发症并发症1并发症2□非定点医疗机构□异地□延期□其他情况情况简述：委托办理非申请人亲自办理须填写以下内容。在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效（不委托他人办理者请划“/”）：本人委托先生/女士（身份证件号码）前往贵中心办理生育保险待遇申请的有关事宜，代办人联系电话为。委托人签名年月日代办人签名年月日支付方式选择：□转账□现金本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。申请人签名年月日以下由工作人员填写提供资料□申请人身份证（原件及2份复印件）□门诊病历（报销生育费用可不提供）□住院病历首页及出院记录（复印原件）□诊断证明（原

3、件）□汇总费用清单（原件）□报销票据（原件）□独生子女证或计划生育证明（原件及复印件）□出生证（原件及复印件）□转账声明（转账支付应备）□申请人存折或银行卡（转账支付应备）□代办人身份证（委托办理应备）□配偶身份证及结婚证（男性职工申请应备）□配偶就业情况证明（男性职工申请应备）□异地定点医疗机构证明（异地生育应备）□其他材料（其他特殊情况应备）社保中心签收人年月日审核人年月日复核人年月日说明：1、申请生育保险待遇需填写此表，一式一份；2、参保人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章；3、填写人对所填

4、内容的真实性、准确性负责。西安高新区社会保险基金管理中心2012.01相关说明一、本表供参保人在正常情况下（指在规定的医疗机构、发生的符合规定的费用并在规定的时间内申请的）申请职工生育保险待遇使用。可从网上下载，也可以复印空表，但不得复制。二、表内项目说明1、计划生育备案地：填写女方办理计划生育报备手续的地点，填写到区县即可，如“西安市莲湖区”、“河南省西平县”等；2、社保工作码：填写本单位社保工作码，可咨询本单位社保专管员；3、申请项目：按本人实际发生的情况选择表中所列申请项目；4、特殊情况：有表中所列特殊情况之一者须选择标识，除男性职工申请待遇外

5、。发生其他特殊情况还需另外填写《西安高新区职工生育保险特殊情况申请表》，经社保中心审批同意后，备齐其他申请资料方予处理；6、委托办理：如委托他人办理须填写委托办理内容并提供受托人身份证明；7、支付选择及签字：原则上转账支付，申请人签字处必须本人亲笔签名。三、申请资料说明1、申请人身份证明：所有申请项目均须提供，申请人本人的身份证明原件及复印件，申请转帐支付的须提供2份复印件；2、单位证明：所有申请项目均须提供，由申请人所在工作单位出具，要求说明申请人身份、参保情况及申请事由等内容，以A4纸出具并加盖单位公章；3、门诊病历：门诊诊疗须提供；4、住院病历

6、首页：住院诊疗须提供，由就诊医院病案室出具，一般出院2周后可复印，须加盖病案室公章；5、诊断证明：所有申请项目均须提供，门诊或住院诊疗完毕后由医院出具，须加盖医院公章；6、费用清单：住院诊疗需提供，由就诊医院出具，要求为住院期间的汇总费用清单；7、报销票据：所有申请项目均须提供，由就诊医院出具；8、计划生育证明：申请分娩费用报销须提供，指怀孕后三个月内到女方单位或户口所在地（女方无业的）计划生育管理办公室办理计划生育报备手续，由报备地计划生育管理部门出具任何一种资料；计划生育有关证明（验原件，中心留存记载有个人信息和计生部门印章页的复印件）。该证明材

7、料指女方在怀孕后到单位所在地或户口所在地计生部门办理计划生育备案手续后，得到的能证明此次孕育是符合计划生育政策的任意一种资料。各地的政策不一，能得到的资料也不同，如生殖健康服务手册、一孩生育服务登记证、计划生育服务证、准生证等，也可用独生子女证代替。9、出生证明：申请分娩费用报销需提供，由就诊医院出具；10、受委托人身份证明：申请人委托他人办理须填写委托事项栏内容并提供代办人的身份证明原件及复印件；11、配偶身份证明：男性职工申请分娩费用报销须提供配偶的身份证明原件及复印件；12、结婚证：男性职工申请分娩费用报销须提供；13、申请人存折或银行卡：申请

8、以转账方式支付需提供本人的存折或银行卡复印件，一定要写清楚开户银行信息，如××银行××支行××营业室等，目前