第65章心包穿刺术谭慧琼

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1、第十三部分操作步骤第62章心包穿刺抽液术心包穿刺抽液术（简称心包穿刺术）是采用针头或导管经皮心包穿刺，将心包腔内异常积液抽吸或引流出，以迅速缓解心脏填塞或获取心包液，达到治疗或协助临床诊断的操作方法。第一节适应症一、主要适应症1.任何原因引起的严重心脏填塞。常见病因有：转移性肿瘤，特发性心包炎，慢性肾功能衰竭，医疗操作等。2.心脏填塞伴左心室功能不全。3.需心包腔内注入药物。如感染化脓性心包炎，肿瘤性心包炎等。4.虽经特殊治疗，心包积液仍进行性增加或持续不缓解者。如结核性心包炎。原因不明的心包积液。5.原因不明的心包积液。一般而言，凡穿刺引流，抽液化验或通过心包穿刺进行心包镜检查、心包活检

2、对患者有直接帮助的，均可进行心包穿刺，心包穿刺抽液可迅速降低心包腔内压，维持心室充盈压。但心包积液本身并不构成穿刺指征，如心包积液量较少、经一般治疗可缓解者，诊断明确的特发性心包炎、心脏病手术后、心肌梗死后综合征、慢性肾功能衰竭、放射性心包炎导致的心包积液无心包填塞征者，均无须心包穿刺。一、欧洲心脏病协会（ESC）2004年心包疾病诊断及治疗指南建议心包穿刺适应症如下：Ⅰ类：心包填塞，UCG显示舒张期心包积液>20mm，可疑为化脓性或结核性心包积液。Ⅱa类：UCG显示舒张期心包积液10~20mm，但为了诊断以除外化脓性或结核性心包炎（进行心包液和组织分析、心包镜检查、心外膜和心包活检），可

3、疑肿瘤性心包积液。Ⅱb类：UCG显示舒张期心包积液<10mm，但为了诊断以除外化脓性或结核性、肿瘤性心包炎。第一节禁忌证择期心包穿刺应避免以下情况：①病人烦躁不安，不能配合；②未经纠正的凝血障碍如：有出血倾向、接受抗凝治疗、血小板<5万/mm3；③无心胸外科医生作为后盾以备可能需急诊开胸抢救；④心包积液未肯定或积液量甚少；⑤心包积液位于心后。但对于急性心包填塞者，前三种情况是属于相对性的，因为此时心包穿刺放液是抢救病人生命的最重要措施。主动脉夹层破裂入心包是心包引流的禁忌。因心包穿刺后主动脉内压升高，导致加重出血和使动脉夹层延展的危险，应立即采取外科修补主动脉并术中行心包引流手术。第二节设

4、备及操作人员一、主要设备1.明诊和核实存在心包积液所需的仪器：超声心动图或X线影像摄影仪。2.操作过程进行生命体征监测或急救的仪器：心电监测除颤仪，血压器或血压监测仪，心电图机，复苏设备。3.严格无菌环境，无菌手套、口罩、帽子，消毒液。4.局麻药物：1%利多卡因。注射器（5ml,10ml）。5.送检化验所需试管、培养皿等。6.穿刺包：无菌纱布、消毒碗，治疗巾、孔巾，穿刺针（16号或18号短斜面薄壁针，长8cm），手术尖刀，持物钳、血管钳。7.心包引流所需物品：J型导引钢丝，扩张管，引流导管（我们常用中心静脉导管，选双腔或三腔型号，亦可选用心包穿刺专用的猪尾导管），缝合针、线，持针钳，三通连

5、接管，延长管，闭式引流袋。除非是严重急性心包积液心包填塞危及生命，否则心包穿刺应在检查确保必须设备功能完好的情况下进行，目的是使操作安全性最大，并尽可能获得较多的辅助检查资料。二、操作人员心脏专科或急诊医师一名，护士一名协助医师操作；危重症者最好各两名医护人员以协助抢救用药治疗。非紧急抢救心包穿刺治疗需有心胸外科保驾下进行。一、操作场所X线影像导引下在心导管室。超声心动图导引下可在患者床旁，CCU或ICU病房，心导管室或手术室。第一节术前准备常规操作时应做好各项术前工作以保证心包穿刺安全顺利进行。1.征得患者的知情同意。2.施行超声心动图或X线影像，核实心包积液并定位，最好是术者亲自参与核

6、实和定位，以便术中把握好穿刺针方向。3.核实心包穿刺有指征，且无禁忌。4.检查确定穿刺所需设备功能良好，描记12导联心电图。5.择期手术者禁食4~6小时。6.建立静脉通道，必要的术前用药。如紧张焦虑者应用镇静药；无青光眼、明显心动过速者静注阿托品0.5~1.0mg，以预防或减少血管迷走反射导致心动过缓和低血压的发生。7.调节病人体位，坐位或30o~40o角卧位。心包液检查的安排：应准备好器皿收集心包液，特殊检查要事前与实验室联系确定，以确保心包液检查的正确性和阳性率。获取的心包液均应进行常规、生化检查，先分析是渗出性或是漏出性。渗出性心包液：比重＞1.015,蛋白水平＞3.0g/dl,心包

7、液/血浆蛋白比＞0.5，LDH＞200mg/dl,血浆/心包液LDH比＞0.6，葡萄糖96.1±50.7mg/dl。漏出性心包液：与渗出性心包液比较各项指标相反，蛋白含量及比重低，心包液LDH或葡萄糖浓度相对低，葡萄糖含量77.9±41.9mg/dl。心包液的其他检查应根据临床表现安排：怀疑肿瘤性：细胞学检查，肿瘤标志物：CEA，AFP，CA125，CA72-4，CA15-3，CA19-9，CD-30等，上皮细胞膜抗原结