2011年病历质量检查情况通报

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1、二0一一年一月份病历质量抽查情况通报一、病历抽查方法及评分标准说明本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽取2011年1月份归档病历各1份，原则上抽取住院7天以上、15天以下的病历。具体评分标准仍参照《湖北省医疗机构住院病历质量评分标准（10版）》执行.二、抽查结果1、共抽查1月份归档病历52份，平均分93.70分；其中内科系统归档病历23份，平均分95.90分，外科系统归档病历29份，平均分92.10分。具体情况如下:内科系统：第一名儿科抽查4份病历，平均得分98.30分；第二名肿瘤科抽查3份病历，平均分97.2分；第三名内一科抽查5份病历，平

2、均得分96.30分；第四名内二科抽查3份病历，平均得分96.00分；第五名内三科抽查4份病历，平均得分94.30分；第六名内四科抽查4份病历，平均得分93.80分，外科系统：第一名妇产科抽查4份病历，平均得分94.00分；第二名外三科抽查6份病历，平均得分93.30分；第三名中骨科抽查4份病历，平均得分92.40分；第四名五官科抽查3份病历，平均得分92.30分；第五名外二科抽查6份病历，平均得分91.20分；第六名外一科抽查5份病历，平均得分90.60分。2、各科病历质量相对较好的人员内科系统病历得分98分以上的人员：刘晓晖、陈晓春、潘志文、涂艳平、张雪刚

3、、武新华、吕俊、兰敏、范植全、陶玉源、湛娟；外科系统病历得分95分以上的人员：吴越、干红卫、廖红霞、朱天德、邵昶、郑植3、病历质量较差的：外一汤志雄、张杰；外二科邱峰、外三科何仲卿三、存在问题病历质量较去年有提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：1、治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处理措施、注意观察、监测项目等。2、病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、

4、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏，观察病情记录也不够细致。3、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。4、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。5、术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医护人员签名；时间未具体到分钟，个别医生仍按24小时制书写

5、；书写药品名有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由。四、整改措施1、切实提高思想认识，重视病历质量。2、各科要组织医生认真学习并切实落实10版《湖北省医疗机构病历书写规范》。3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。武穴市第一人民医院医务科二0一一年二月七日四、整改措施1、切实提高思想认识，重视病历质量。2、各

6、科要组织医生认真学习并切实落实10版《湖北省医疗机构病历书写规范》。3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。二0一一年三月份住院病历质量抽查情况通报四月份对各科室归档病历进行抽查，检查结果甲级病历为154份，乙级病历8份，无丙级病历，病历甲级95.1%，现将检查有关情况通报如下：一、存在的问题：1、字迹潦草。签名不易辨认。2

7、、主诉不精练准确，现病史不详细。3、首程中无鉴别诊断或鉴别诊断仅有病名，诊疗计划不详细。4、上级医师查房内容过于简单。5、病程记录时间间隔过长，个别病历中缺每周一次的科主任查房。6、会诊记录的意见未在病程中记录。7、阳性辅助检查结果未在病程记录中分析及秉取对策。二、整改措施1、各科室要加强组织学习，重点抓《湖北省病历书写基本规范》、《病历质量考核评分标准》的学习。2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。3、各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出

8、现。4、出现乙级病历的各位医师每人扣质控款人民币壹佰