冠状动脉粥样硬化的形成机制

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1、济宁众和医院动脉粥样硬化的发病机制动脉粥样硬化是一种慢性动脉疾病，可引起冠心病和脑梗塞。对动脉粥样硬化的病因和发病机制的了解，进展仍然较慢。其主要原因是动脉粥样硬化的病因复杂，病变发展缓慢且在早期无症状。故研究中所能得到的人体数据多是横断面的，难以肯定其因果关系；多种动物模型的动脉粥样硬化病变又都是“速成”的。尽管近年来有了遗传性高脂血兔的模型，但在动物模型中，仍难观察到类似人的多年来自然形成病变时那种细微而重要的变化。近年来，虽然很多实验室用了细胞培养等技术，但也与在体的情况有一定差距。临床和流行病学多年来随访观察所用的指标为急性心肌梗塞或猝死发生率，这类指标的影响因素极为复杂

2、，不易确切地推测到动脉粥样硬化的程度。目前尚缺乏无创地、能比较准确地重复测量动脉壁(特别是冠状动脉及脑动脉)粥样硬化病变程度的可靠方法，因而对诸多危险因子的确定也是根据其并发病的症状或体征，而不是根据粥样硬化的程度。在动脉粥样硬化的研究中，过去多是对危险因子(特别是高脂血症、高血压)、人体尸检材料或动物模型动脉粥样硬化的形态以及生物化学等进行研究，后来才逐渐转向对动脉壁的有关细胞成分(内皮、平滑肌及单核／巨噬细胞)和细胞因子、生长因子及其受体的细胞和分子生物学方面的研究。近年来这方面的研究发展迅速。　　为便于理解，下面简要复习一下正常动脉壁的基本结构、功能、动脉粥样硬化病变分类，

3、然后简述动脉粥样硬化的病因学说和病变形成的机制。一、正常动脉壁的主要结构与功能　　正常动脉(肌型和弹力型)壁从形态上可清楚地分为三层，即内膜、中膜及外膜。(一)内膜　　内膜位于动脉腔面，包括一连续的单层内皮细胞(EC)与其下一层断续的弹力纤维称内弹力膜。在内皮与内弹力膜之间，有结缔组织(胶原、弹性蛋白、细胞外基质)和平滑肌细胞(SMC，小儿偶有)。随着年龄的增长，其基质和SMC渐增，内膜变厚。内膜并非仅为循环血液与动脉壁之间的屏障。EC的代谢十分活跃，它参与血液-血管壁的许多重要生理功能，包括凝血、纤溶、血小板粘附和聚集、白细胞粘附和迁移，以及通过其合成与分泌的多肽、糖蛋白或直接

4、的细胞间信息交流，调控动脉壁平滑肌细胞的功能(如增殖，舒张和收缩)。现将其与动脉粥样硬化密切有关者简述如下。1．在动脉腔面形成“非血栓表面”。已知主要由于内膜上的硫酸乙酰肝素蛋白聚糖(HSPG)和前列环素(PGI2)能抑制血小板的粘附和聚集。前者还能加速抗凝血酶Ⅲ对凝血酶的灭活作用以及EC表面的thrombospondin与凝血酶结合后，激活C蛋白；后者再与EC合成的S蛋白，形成复合物，灭活血液中某些凝血因子，从而防止血小板、单核细胞等在血管腔面粘附和血栓的形成；济宁众和医院2．合成和分泌与凝血有关的因子。如Ⅷ因子复合物，介导血小板粘附于内膜损伤处，参与止血作用。3.合成和分泌纤

5、溶酶激活剂如组织型纤溶酶激活剂（t-PA）。可与纤溶酶特异地结合，产生纤溶酶激活剂的抑制剂(PAI)。4．调节血液和组织间物质的运转或交换。5．对某些血管活性物质的激活与灭活。6．合成与分泌血管舒张因子如前列环素(PGI2)、血管舒张因子(EDRF)以及收缩因子如内皮素(ET)、血管紧张素(Ang)等，以调节SMC的舒缩功能从而维持动脉的张力。7．合成细胞生长的刺激因子如血小板源生长因子(PDGF)样物质和抑制因子如HSPG等。8．有多种物质的受体可介导多种血管活性物质的作用。　　某些血管活性物质的作用，有赖于内皮的完整性。物理的、化学的以及激素刺激，可使EC活化而分泌血管活性物

6、质。EC参与凝血-抗凝血、纤溶-抗纤溶、促生长-抑制生长以及血管收缩-舒张的多种作用。在机体的生理情况下，这些介质的作用平衡，并偏向于抑制因子占优势，EDRF和PGI2对血管有重要的保护作用，即抑制SMC的收缩和增殖、抑制血小板聚集以及血小板和单核细胞粘附于内膜表面，从而防止血小板脱颗粒和释放强力的生长因子如PDGF、中和有细胞毒性的自由基。在动脉粥样硬化好发部位的EC，其保护作用下降。大量研究指出，在人和其他动物早期动脉粥样硬化处，EC的EDRF释放功能低，并伴有内皮源性收缩因子(EDCF)以及生长因子释放增加，从而引起血管痉挛、局部血栓及动脉粥样硬化。　　因此，内膜既为靶器官

7、，又为某些激素、血管活性物质、止血物质以及氧自由基的来源。故EC在动脉粥样硬化的发生、发展中有重要作用。(二)中膜　　中膜位于动脉壁中层。肌型动脉由SMC和结缔组织以及与外膜分界的断续弹力纤维形成的外弹力膜所组成；弹力型动脉则除SMC外，尚有大量弹性蛋白和胶原。中膜的形态随年龄增长的变化较小。SMC通过其中收缩蛋白(主要为肌动蛋白和肌球蛋白)的舒缩以维持动脉的张力。除神经体液的调节外，动脉的收缩性也受控于局部因素，包括PGI2、心房肽（ANF）等舒张因子以及ET、AngⅡ等收缩因