心脏外科病理书写规范070805

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1、一、心脏外科入院纪录书写要求一般纪录书写要求与普通外科相同，同时要特别注意以下事项：（一）病史1、先天性心脏病：要注意患者是否有紫绀，及紫绀开始出现的时间，活动耐力是否下降，生长发育是否受限，有无反复呼吸道感染，有无咯血、缺氧发作、心力衰竭及喜蹲踞史。2、风湿性心脏病：要注意有无风湿病史及风湿活动情况，有无活动后心悸、胸闷、气促，有无咳嗽、咳痰及痰液的性状，有无咯血史，是否有呼吸困难、夜间不能平卧及端坐呼吸，食欲是否受限，有无腹胀及下肢浮肿，注意观察患者目前的活动能力。特别要详细询问患者出现症状的时间、症状加重的时间及详细

2、的治疗经过。3、冠心病：心绞痛常常是闷痛、压榨感。应注意询问发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。同时，要注意询问患者是否有高血压、糖尿病及高血脂等病史，是否有大量吸烟、饮酒及生活不规律等不良的生活习惯。4、其他注意询问患者的不适症状、病史及治疗经过，包括药物应用情况及手术治疗情况。（二）体格检查在一般体格检查的基础上，要根据不同疾病可能出现的特异性体征及可能与该疾病相鉴别疾病的相应体征进行详细体格检查。1、先天性心脏病：患者的发育情况；营养状态；有无紫绀；有无杵状指；有无水冲脉

3、和/或股动脉枪击音；胸廓是否畸形；呼吸音情况，是否有干、湿啰音；心前区隆起程度；是否可触及震颤及震颤的部位；心脏杂音听诊情况，包括杂音的位置、性质、强度、时间及传导方向；注意检查上、下肢血压，帮助诊断主动脉缩窄等。2、风湿性心脏病：根据患者病变瓣膜，及瓣膜以狭窄或关闭不全为主的不同，主要表现出左和/或右心衰的症状和体征。左心衰：以肺淤血及心排血量降低表现为主。（1）肺部湿啰音随着病情由轻到重，肺部啰音可以局限于肺底部直至全肺，患者如取侧卧位则下垂的一侧啰音较多。（2）心脏体征除基础瓣膜病的固有体征外，一般均有心脏扩大、肺动

4、脉瓣区第二心音亢进等症状。右心衰：以体循环淤血的表现为主。（1）水肿一般首先出现于身体最低垂的部位，常为对称性可压陷性；部分重症或伴有全心衰的患者可出现胸腔积液，以双侧多见。（2）颈静脉征颈静脉搏动增强、充盈、怒张，肝颈静脉反流征阳性则更具特征性。（3）肝大肝脏因长期淤血肿大，常伴压痛，晚期可致心源性肝硬化，甚至出现黄疸及腹水。（4）心脏体征除基础瓣膜病的固有体征外，还可出现因右心室显著扩大而出现的三尖瓣关闭不全的返流性杂音。1、冠心病：平时患者一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有

5、时出现第四或第二心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以至功能失调引起二尖瓣关闭不全所致，第二心音可有逆分裂或出现交替脉。2、其他：要注意患者的全身情况，如马凡氏综合症，除心脏杂音外，常伴有眼球晶状体脱位、高度近视、手指过长等体征。（一）辅助检查1、生化学检查：一般需行手术治疗的病例要进行一系列常规生化学检查。包括血常规、血型、尿常规、凝血项（包括凝血酶原时间及纤维蛋白原等）、生化系列（包括肝功、肾功及血离子情况等）、肝炎系列、艾滋病抗体、梅毒抗体等。对于某些并发肺动脉高压的先心病患者还需要进行动脉血气分析，

6、必要时还应查吸氧前后的动脉血气分析。2、辅助检查：胸部正侧位片：可以观察心脏及大血管的大小、形态和位置，肺纹理的强弱，是否有胸腔积、液积气等。心电图：以心电活动来反映心脏的生理和病理状态。超声心动图：是目前我们最常用、最准确的辅助诊断方法。常常用来指导我们手术的操作。另外，在必要的时候我们还要进行左右心导管、心脏、冠状动脉及其他血管的造影，心脏及大血管的MIR及64排CT等。二、心脏外科入院记录书写示例科室：心脏外科住院病案号：153234姓名：张庆林工作单位：哈尔滨市锅炉厂邮政编码：150086性别：男家庭住址：黑龙江省

7、哈尔滨市邮政编码：150086出生：1950年3月12日（年龄：57岁）籍贯：黑龙江省哈尔滨市婚姻状况：已婚供史者：张庆林可靠程度：可靠职别：工人入院日期：2007年08月16日09时30分民族：汉族记录日期：2007年08月16日19时主诉：活动后胸闷心悸8年，加重3月。现病史：患者8年前无明显诱因开始出现活动后胸闷、心悸，于当地医院诊断为风湿性心脏病，行对症、强心、利尿治疗（具体用药及剂量不详），病情有所缓解。8年来，病情反复发作，逐渐加重，时伴双下肢浮肿，未经近一步诊治。3月前，由于劳累，患者病情突然加重，胸闷、心悸

8、加重，伴有明显的咳嗽，咳大量白色泡沫样痰，时有夜间不能平卧。食欲明显减退，双下肢明显浮肿。自行在家中口服利尿药物，效果不明显。为求进一部诊治，来我院就诊，门诊以“风湿性心脏病，联合瓣膜病，心功Ⅳ级”收入住院部。既往史：1、否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。2、否认肝炎、结核等传染性疾病史。3、否认手术、外