大咯血的诊断、治疗新进展11 ppt课件

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1、咯血的诊断、治疗进展昆明医学院第一附属医院呼吸内科王华咯血：占呼吸内科门诊量的7%-15%,也是呼吸内科常遇到急症之一,5%的咯血来自肺动脉系出血,由于肺循环压力低,多数出血量不大,95%咯血来自支气管动脉出血由于支气管属于体循环,其血管压力高,因此常常出血量大。咯血的最常见原因是感染，占60%-70%美国资料：感染性支气管炎26%、肺炎10%、结核8%南非：感染性支气管炎73%一、咯血的定义喉及喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出称为咯血。●大多为呼吸和循环系统疾病所致●咯血量与病变的严重程度并不完全一致●病情轻重需结合基础疾病和临床其他表现“痰”颜色与性状：鲜红色

2、：肺结核、支气管扩张、支气管内膜结核。粉红色：急性左心功能不全。暗红色：肺梗塞。铁锈色：肺炎（肺炎双球菌性肺炎）。砖红色胶冻样：肺炎（克雷白杆菌肺炎）。根据咯血量的多少：痰中带血：（丝、片、点、小块状）血痰：（血与痰融合）咯血：（主要为血液成分）咯血量：小量：<100ml/24小时中等量：100-500ml/24小时大量：大咯血:目前国内外尚缺乏一个统一的分类标准,故定义有所不同。指：>100ml/次；>200ml/次，>400ml/24小时；>500ml/24小时>600ml/48小时持续咯血而需输液维持血容量，咯血而引起气道阻塞导致窒息者。急性致死性大咯血：急剧从

3、口鼻喷射出大量鲜血，出血量在200ml以上者。咯血的病死率：50%—100%属内科急重症二、鉴别诊断1.与喉以上呼吸道出血鉴别2.与呕血的鉴别具有鉴别诊断价值的病史信息脓性痰感染（支气管扩张、细菌性肺炎、肺脓肿）咯血无脓性痰结核、肿瘤、病毒感染、自身免疫性疾病粉红色泡抹痰左心衰竭、弥慢性肺泡出血伴发热感染、血管炎伴多部位出血血液病、抗凝溶栓药物、钩端螺旋体、流行性出血热、免疫性疾病伴胸痛创伤、肺栓塞、肺炎累及胸膜咯血和呕血的鉴别要点咯血呕血病史呼吸道、肺或心脏病史胃病、肝疾病史症状咯血前有喉痒感、异物感，呕血前常感上腹不适伴咳嗽咯血数天后仍有血痰伴呕吐、呕吐后无血痰出

4、血方式咯出呕出，可为喷射状血液性质呈鲜红色，常带泡沫，呈暗红色常混有食物有痰液混合，呈碱性呈酸性粪便颜色一般正常，当咯血咽下时呕血数天内常见黑便有便三、咯血的常见病因（一）呼吸系统疾病：1.气管、支气管疾病气管、支气管肿瘤支气管异物（良性或恶性）支气管扩张支气管结石支气管内膜结核支气管腺瘤急、慢性支气管炎支气管囊肿2.肺部疾病：肺结核肺隔离症肺脓肿肺曲菌病原发性或转移性肺癌肺挫伤肺炎特发性含铁血黄素沉着症尘肺肺吸虫病肺血吸虫病常见病因（二）循环系统疾病：肺栓塞左房粘液瘤原发性肺动脉高压纤维性纵膈炎伴肺静肺动静脉瘘脉阻塞急性左心功能衰竭结节性动脉周围炎二尖瓣狭窄高血压常

5、见病因（三）其他疾病：血小板减少Wegener肉芽肿白血病遗传性毛细血管扩张症再生障碍性贫血白塞病血友病子宫内膜异位症弥漫性血管内凝血抗凝剂使用过量流行性出血热肺出血性钩端螺旋体病肺出血-肾炎综合症年龄：●青年人：肺结核、支气管扩张、肺脓肿、风心病。●老年人：多考虑支气管肺癌。四、咯血的机制：支气管疾病：结核支气管扩张支气管癌炎症病变侵蚀大血管壁邻近血管破坏、支气管壁的假性动脉瘤咯血机制肺部疾病：肺结核肺脓肿肺癌侵蚀、破坏血管（小动脉）空洞内假性动脉瘤咯血机制心血管疾病：二尖瓣狭窄、左心衰肺栓塞肺静脉压力升高肺动脉高压静脉曲张破裂支气管动脉扩张、破裂咯血五、咯血的病因

6、诊断1、病史、症状（伴随症状）：2、体检：3、辅助检查：咯血需要进行的基本实验室检查外周血细胞计数、分类计数、血小板计凝血功能测定：凝血酶原时间、部分凝血活原时间、国际标准化比值尿常规痰细菌、真菌培养、痰病理细胞检测PPD血气分析胸部X线、胸部CT纤维支气管镜（1）胸部X线为诊断咯血的第一步，大约50%的病人胸片可呈非特异性的表现。▲常规胸片▲胸部高千伏摄影▲气管、支气管体层摄影胸部高千伏摄影优点：1.影像更清晰，层次更加丰富2.扩展了对比范围3.清楚显示肺门淋巴结的肿大4.可以显示被骨骼、纵膈、心脏、大血管摄遮盖的病灶气管、支气管体层摄影：能清楚地显示体内所选定的组

7、织层的正常和异常的大体形态结构，减少其他非选定组织层的干扰，有利用于局部病变形态的观察与分析。方法：1.气管、支气管的正位和侧位2.支气管肺门区后倾斜位（2）胸部CT检查技术：1.常规CT扫描2.高分辨率CT扫描（HRCT）3.螺旋CT扫描4.超高速CT扫描常规CT扫描：适应症：▲常规X线已发现病变，需进一步定位、定性诊断▲常规X线检查阴性，临床仍怀疑胸内病变者▲有助于选择活检部位，引导穿刺活检增强扫描：静脉注射造影剂，增加对比度，有利于血管和非血管组织或病变的鉴别。高分辨率CT(HRCT)扫描：▲为薄层扫描（1.5-2mm），显示肺的微细结构▲常用