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时间：2018-07-15
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1、附一:机动车环保定期检验申请书机构名称：（公章）联系人：联系电话：申请日期：—6—中华人民共和国环境保护部制—6—表1机构基本情况检验机构地址省市（地）区（县）乡（镇）路（街道）号组织机构代码经济类型固定资产（万元）注册资金（万元）成立时间法人电话邮政编码检验场地地址省市（地）区（县）乡（镇）路（街道）号场地面积检验场地联系人电话邮政编码申请机构类别A类□B类□B类升A类□申请检验服务区域申请委托业务范围序号检测内容标准编号检测线数量—6—表2职工概况职工总数（人）考核合格人数（人）高级工程师人
2、数（人）工程师人数（人）助理工程师人数（人）技术员人数（人）技术负责人质量负责人序号姓名性别年龄文化程度职务/职称所学专业所在部门岗位岗位考核证书编号备注—6—表3主要环保检测设备及标准物质配置概况序号检测项目检测设备/标准物质名称型号/规格技术指标制造单位检定单位检定周期检定有效日期编号使用地点备注测量范围精确度说明：变更检测设备，请在“备注”栏注明“变更”字样及原因。—11—表4环保部门评审意见城市环保部门意见单位盖章年月日省级环保部门意见单位盖章年月日说明：向直辖市环保部门提交的申请书，不
3、填写城市环保部门意见。—12—
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