家庭经济困难学生认定备案表

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1、贵州电子信息职业技术学院家庭经济困难学生认定备案表学生基本情况姓名性别身份证号民族政治面貌出生年月联系电话院系专业注册学号家庭联系电话（区号）－家庭邮编家庭住址入学前户口□农村□县镇非农□城市学费标准元/年住宿费标准元/年家庭经济困难情况调查家庭类型□健全□孤儿□单亲□离异□低保□下岗注：1、孤儿请提供监护人的情况及收入和民政补贴情况；2、单亲指一方去世；3、离异家庭请提供抚养情况及离异证明。家庭人口（直系）姓名年龄与学生关系工作(学习)单位职业年收入(元)健康状况家庭收入家庭人口共____人，全家年收入___________

2、__元，人均月收入_____________。（注：1、务农人员必须把农作物和其他收入转换为货币收入；2、享受政府补助的应将补贴金额计算在收入内；3、家庭人均月收入过分偏低，须提供县级以上民政部门相关证明。）家庭经济困难的原因(可多选)特殊困难□1、孤残学生（孤儿：失去双亲，残疾：双亲有严重残疾或学生自身严重残疾）；□2、革命烈士子女或社会优抚家庭学生；□3、由社会公益事业捐资读中学升入我校的学生；□4、家庭成员长期患重病而失去劳动能的学生；□5、家庭遭遇灾害或突发事件的学生。困难□1、家有残疾人（申请时请提供民政部门颁发的残

3、疾证复印件）；□2、家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用（申请时请提供县级以上医疗部门出具的诊断书）；□3、城镇户口，父母双方失业(下岗)或一方失业（下岗）（申请时请提供失业或下岗证明）；□4、家庭享受最低生活保障或民政部门发放的补助（申请时请提供低保证明复印件）；□5、家庭中有2名以上子女（含2名）同时在高中或大学上学，家庭经济负担较重(申请时请提供详细情况)；□6、家有无收入的_____位长辈（如祖父母等）需要赡养（提供村委会或居委会证明）；□7、除上述情况外，造成家庭经济困难的学生，请注明原因_____________

4、________________。注：属“特殊困难”的学生，须提供县级以上民政部门或医疗部门出具的相关证明；其他学生，请提供乡镇民政部门以上相关证明。本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。学生(签名)年月日家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。家长或监护人(签名)年月日学生家庭所在地村委会（或居委会）认为所填写内容真实无误，并予以认可。审核人：联系电话：公章年月日乡镇民政部门或街道民政部门认为所填写内容真实无误，并予以认可。审核人：联系电话：联系地址（邮编）：公章年月日家庭经济困难认定（以下部分由贵州电子信息职

5、业技术学院有关部门填写）班级民主评议推荐档次A．家庭经济一般困难□陈述理由班级评议小组组长签字：________年____月____日B．家庭经济困难□C．家庭经济特殊困难□D、家庭经济不困难□认定意见系意见经评议小组推荐、本系认真审核后，□同意评议小组意见。□不同意评议小组意见。调整为：。工作组组长签字：年___月___日学校学生资助管理中心意见经学生所在系提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。□不同意工作组和评议小组意见。调整为：。负责人签字：年___月___日(加盖部门公章)备注其他情况说明：说明：1、此表为

6、学生申请高校各项资助必填表。请如实填写，并按表中要求到相关部门核实、签字、盖章后，交到学校。2、此表可复印（正反面，A4纸规格）。