上市公司转换金融控股公司股票上市申请书

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1、上市公司轉換金融控股公司股票上市申請書受文者：臺灣證券交易所股份有限公司主旨：本公司等轉換上市之股票擬在　貴公司上市，茲依證券交易法、金融控股公司法及　貴公司營業細則等相關章則之規定，檢具規定之文件，敬請惠予辦理。申請公司名稱　　股份有限公司申請金融控股公司名稱資本總額登記資本額實收資本額各子公司名稱(請註明上市、上櫃或未上市、上櫃)申請上市股票種類每股金額(元)發行股數(股)發行總額(元)普通股特別股合計預計上市掛牌日期中華民國　　年　　月　　日（即股份轉換基準日）申請日期中華民國　　年　　月　

2、　日備註附件一、目的事業主管機關出具之金融控股公司設立許可函二份。二、向公司主管登記機關遞件申請金融控股公司設立登記之證明文件二份。三、各子公司名稱、事業類別、所在地、實收資本額、轉換為金融控股公司之換股比率及金融控股公司之持股比例二份。四、各子公司最近一會計年度經會計師查核簽證之財務報告及最近期金融控股公司擬制性合併財務報表各二份（以檢送目的事業主管機關之合併財務報表為準）。五、公開說明書稿本及證券承銷商填製之「股票初次上市公司說明書稿本審查表」各三份；公開說明書稿本一份抄送財團法人中華民國證券

3、暨期貨市場發展基金會及公開說明書稿本電子檔上傳至主管機關指定之資訊申報網站（http://sii.twse.com.tw）之證明文件一份。六、證券承銷商填製之「上市審查準則第九條第一項第一、三、四、六、八、十二款情事審查表」二份（未上市、未上櫃公司與其他上市、上櫃公司一併轉換者適用之）。七、各子公司就本股票上市申請書及其附件所載事項無虛偽、隱匿之聲明書各二份。八、金融控股公司之董事、監察人之當選人及持有金融控股公司股份百分之十以上股東如與他人訂有股份買賣且附買回條件之協議者該等於申請時仍屬有效之協

4、議書及相關資料各二份。九、股票集中保管承諾書一份（依規定股票須辦理集中保管期限尚未屆滿者適用，且至遲應於股份轉換基準日起算三日內辦妥）。十、有價證券上市契約五份（至遲應於股份轉換基準日檢送）。十一、金融控股公司股權分散表二份（至遲應於股份轉換基準日起算三日內檢送）。十二、股票採無實體發行之承諾書一份。十三、委託代辦證券事務者，檢送其代理契約三份（至遲應於股份轉換基準日起算三日內檢送）。十四、台灣集中保管結算所股份有限公司所出具申請公司專業股務代理機構或股務單位之辦理股務人員與設備最近三年度皆符合「

5、公開發行股票公司股務處理準則」且無逾期未改善情事之證明文件一份。十五、其他必要之證明文件或資料。本申請書業經臺灣證券交易所股份有限公司年月日臺證上一字第號函同意在案申請公司：股份有限公司(為預計所轉換股份占新設或上市公司預計發行股份比例最高之公司)代表人：（簽章）公司地址：聯絡人：聯絡電話：說明：本申請書一式五份(不含附件部份)，經臺灣證券交易所股份有限公司同意後生效，並作為上市契約之一部份。0c514227275b57467a08fde404f9a6c3.doc修訂日期：104年6月