港口危险货物作业附证申请书

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1、港口危险货物作业附证申请书申请人名称：负责人：联系电话：申请日期：自治区北部湾港口管理局制填表说明1、作业方式：船－管道，船－管道－储罐，船-车，船-车-堆场，管道-船，储罐－管道－船，车-船，堆场-车-船，船－船，集装箱拆拼箱等；2、港口经营许可证栏初次申请不填，延续申请时填；3、作业附证栏初次申请不填，延续申请时填；4、每个储罐列明储存的危险货物品种，并提供证明材料；5、负荷能力：数量单位填写吨、吨/小时、立方米/小时或其他相应的单位；6、应急设施设备栏按照有关规范、标准和《港口安全设施目录》填写，包括但不限于：消防类、防护类、

2、报警类、通信类、监控监测类、防泄露类等；7、表格行数不够可再插入行。8、该表有关内容由A4纸打印。申请人对填写内容的真实性承担法律责任，表格填写完成后需由法人签字并加盖公章。港口危险货物作业附证申请表申请人申请日期地址法定代表人企业性质注册资金联系人电话传真手机作业范围（详细列出危货品种）作业场所（列明泊位、储罐、堆场、仓库编号）作业方式根据《港口法》、《港口经营管理规定》、《港口危险货物安全管理规定》等有关规定提供材料，保证所提供的材料合法、有效、真实，并对其负责。法定代表人（签字）：(单位盖章)年月日企业基本情况港口经营许可证编

3、号发证日期有效期至危险货物码头泊位情况码头或泊位名称所在港区、作业区结构形式泊位长度（米）前沿水深（米）靠泊能力（吨级）设计年通过能力（万吨）泊位等级（吨级）竣工验收日期作业附证编号设计实际设计核查危险货物储罐情况序号储罐编号所在港区、作业区储罐形式（分拱顶、内浮顶、外浮顶、球罐）储罐材质储罐罐容（m3）储存危险货物品种作业附证编号正确运输名称联合国编号类别危险货物仓库、堆场的情况序号堆场编号所在港区、作业区仓库、堆场面积核定最大储存量储存危险货物品种作业附证编号正确运输名称联合国编号类别危险货物港口作业管道情况序号管道编号管道材质

4、敷设方式管道长度（m3）管道起止点输送介质管道级别管道规格（外径×壁厚mm）下次检验日期危险货物港口作业应急设施设备情况序号名称型号数量负荷能力用途