导尿管相关性泌尿系统感染监测登记表[1]

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1、周村区人民医院导尿管相关性泌尿系统感染监测登记表一、基本资料科室床号姓名性别年龄岁住院号入院日期：年月日出院日期：年月日留置尿管日期：年月日拔管日期：年月日入院诊断：插管类型：1、硅胶导尿管□2、乳胶导尿管□3、膀胱造瘘导尿管□4、其他：导尿管更换频率：1次/□周  集尿袋更换频率：1次/□天尿道口清洁：频次：   次/日  清洁方法：            留置尿管原因：1、危重、休克需监测尿量□2、昏迷□3、尿失禁□4、会阴部损伤□5、手术□6、截瘫7、其他：二、监测资料膀胱冲洗：是□否□冲洗频次：次/日冲洗液名称：尿管堵塞：1、从未发生□

2、2、曾发生次抗菌药物使用种类、用法、时间：药名：剂量：途径：起止时间：药名：剂量：途径：起止时间：药名：剂量：途径：起止时间：药名：剂量：途径：起止时间：三、医院感染资料泌尿系感染：是□否□感染日期：年月日易感因素：1、糖尿病□2、 抗生素使用□3、免疫抑制剂□4、泌尿系统先天畸形□5、长期卧床□ 6、手术□7、WBC计数<1.5X109/L□8、其他：距留置尿管前最近一次尿常规结果：标本来源：经导尿管留取□拔管后中段尿□病原体：计数：药敏结果：四、拔管评估见附表：导尿管拔管指征评估表2附表：导尿管拔管指征评估表评估日期尿管留置天数评估内容评价

3、结论评估人护士/医生可自主排尿尿管阻塞尿管脱出密闭系统破坏尿路感染征兆拔除尿管更换尿管继续留置/留置导尿操作者：主管医生：责任护士：说明：1、凡留置导尿患者均应填写本表，如多次留置导尿，每次均应填写本表。2、如发生泌尿系统感染，除填写本表外，还应填写《医院感染病例登记表》。如多次进行病原学检查，表内填写最有临床意义或首次检查结果，其它重要结果另附一张纸填写。3、药敏结果应包含曾经或正在使用的抗生素的药敏或耐药情况。4、从留置尿管第3天（48小时后）开始评估，符合项目打“√”，不符合打“×”。5、置管48后及拔管后48小时内发生的尿路感染，即可诊

4、断为“导尿管相关性尿路感染”。不管感染是否与导尿管相关，均需填写“医院感染病例登记表”上报院感科。6、每月5日前，科室将上月出院病人的监测表交院感科。2