安全标准化记录表格03版

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1、年安全费用投入计划序号项目实施内容实施部门投入金额（元）一、安全生产技术措施小计二、安全生产管理措施小计合计年安全费用投入统计表序号统计项目实施部门（人）计划投入金额（元）实际投入金额（元）一、安全生产技术措施小计二、安全生产管理措施小计合计编制时间：编制人：审核人：年度安全生产教育和培训计划序号培训内容培训时间参加人员备注编制：审核：批准安全生产教育和培训记录培训项目培训地点培训时间主讲人：参加人员：培训内容：记录人：培训效果:评价人：设备维护保养记录设备名称规格型号使用部门责任人保养人保养时间检查记录检查人：年月日维修保养记录维修人：年月日备注生产设备设施验收单

2、设备名称出厂编号规格型号价格生产厂家接收日期主要技术参数随机资料设备安装调试情况验收单位：安全部：年月日事业部（生产部）：年月日参加人员验收意见固定资产报废申请表设施名称起用时间规格型号资产原值报废原因填报单位：填报人：年月日实物处理措施部门领导：主管副总经理：总经理：职业健康监护档案姓名性别联系方式身份证号家庭住址婚姻状况一、职业史、既往史和职业病危害因素接触史起止时间工作单位从事工种职业病危害因素防护措施二、作业场所职业病危害因素监测结果原测时间危害因素检测结果评价情况处理结果监测单位三、职业健康检查结果及处理情况体检时间从事工种体检结果处理情况体检单位四、职业

3、病诊疗等有关健康资料诊疗时间从事工种诊断结论诊断时间治疗情况诊疗单位劳动防护用品发放标准序号工种劳动防护用品名称发放时限备注劳动防护用品采购计划序号劳动防护用品名称规格型号数量供应厂（商）备注编制日期：审核日期：批期日期：劳动防护用品验收记录序号用品名称规格数量供应商合格证号验收人签字备注劳动防护用品发放记录姓名工种劳动防护用品名称数量发放时间签字危险源辨识、风险评价及控制措施策划表序号工作活动危险源辨识风险评价风险控制措施危险源危险危害特性事故发生的可能性(L)暴露的频繁程度(E)事故后果(C)风险等级(D)原有控制措施需采取控制措施修正后风险等级(D')隐患排查

4、治理统计台帐（年月——年月）隐患排查治理情况部门一般隐患重大隐患排查治理重大隐患列入治理计划的重大隐患数量（个）已整改（个）数量（个）发出整改指令书（份）已整改（个）数量（个）落实整改资金（元）物探事业部水资源事业部热泵事业部综合部财务部采购部经营部研发部隐患整改通知单部门检查时间年月日隐患描述整改措施整改时间自年月日至年月日止签收人复查意见复查人：年月日注1、一式二份，安全部与受检部门各留一份安全生产事故罚款告知单姓名事故情况事故处理意见罚款金额（大写）填写：审核：批准：文件资料借阅登记单序号登记日期借阅人借阅起止日至资料名称是否复印用途注：关键资料外借需经部门领

5、导同意。施工现场危险作业许可证项目名称作业危害因素分析作业地点作业人监护人作业类别动火□受限空间□临时用电□高处□起重吊装□作业时间起止现场安全管理措施审批意见项目经理年月日安全部经理年月日注：此作业许可只限当日当次有效，作业完毕交回次证。安全生产检查表分类项目检查内容及要点检查情况（√/×）作业现场1围档2三“口”防护3警示标志4安全出口设备安全1钻机卷扬2仪器接地3配电室4发电机消防安全1灭火器材2电气焊（动火证）3临时用电4受限空间作业职工安全操作1持证上岗2交接班3劳动防护4食堂卫生