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1、儿童肺结核的临床诊断标准和治疗方案(试行)一、临床表现1.症状:轻者可无症状,往往因结核菌素试验阳性或经胸部X线检查发现。有症状者,主要表现为发热、咳嗽和结核中毒症状。其特点为一般状况较好、中毒症状和呼吸道症状与发热不相称。支气管淋巴结结核肿大的淋巴结可压迫气道,出现喘息、呛咳、气促等症状。2.体格检查:肺部体征多不明显,与肺内病变不成比例。病灶范围广泛或有空洞时,可有相应的体征。浅表淋巴结可轻度或中等度肿大。肝脾可轻度肿大。此外,应注意有无高度过敏表现,如结节性红斑、疱疹性结膜炎和瘰疬性面容等。二、胸部
2、影像学检查X线:肺内病灶因不同的肺结核类型(原发综合征、粟粒性肺结核、干酪性肺炎和结核性胸膜炎)而异。肺内有典型的密度、大小、分布三均匀的粟粒结节阴影,提示急性粟粒性肺结核。纵隔或肺门有肿大淋巴结对原发性肺结核的诊断有重要意义。干酪性肺炎表现为肺部高密度阴影,其内有单发或多发空洞。浸润性肺结核病变性质多样或伴支气管播散灶。CT检查:有助于发现纵隔肿大淋巴结和常规胸部X线片不易发现的结核病灶、空洞病变以及早期粟粒影。三、结核病接触史儿童肺结核多由成年患者传染而来,与活动性肺结核的患者尤其家庭成员有密切接触史
3、有助于诊断。要特别询问和注意父母亲结核垂直传染的可能性。四、结核菌素试验目前常规以5单位PPD(结核杆菌纯蛋白衍生物)作为临床试验。结果判断:硬结平均直径5～9mm为阳性反应(+),10～19mm为(++),≥20mm为(+++)、如有双圈反应或水泡、淋巴管炎则属(++++)。对于原发或继发免疫功能低下、营养不良、重症结核病者,结核菌素试验(+),而其他一般人群,结核菌素试验(++)以上,同时能除外卡介苗(BCG)接种后的免疫反应,是临床诊断儿童肺结核的重要依据。但结核菌素试验阴性,不能除外结核病。结核自
4、然感染与卡介苗接种后结核菌素试验的区别见表1。表1 结核自然感染与BCG接种后结核菌素试验的鉴别项目颜色质地边界面积直径>15mm1周后色素沉着自然感染深红硬清楚大多见有BCG淡红不硬不清小无无五、细菌学检查不仅是确诊儿童肺结核的金标准,也能提供药敏结果。虽然小儿肺结核相对排菌少,不易查到。但重症肺结核如粟粒性肺结核、干酪性肺炎、支气管淋巴结结核合并支气管结核、浸润性肺结核合并支气管播散时,胃液或痰液涂片及培养结核杆菌阳性率较高。由于结核杆菌阳性是确诊儿童肺结核的金标准,对于疑难病例的诊断至关重要,并且能
5、提供药敏结果,因此,强调常规进行细菌学检查。方法:连续检查3次以上,取清晨空腹胃液或痰液。六、支气管镜检查观察到支气管结核病变包括溃疡、穿孔、肉芽组织、干酪坏死时,对支气管结核的诊断有很大帮助。同时留取支气管肺泡灌洗液进行结核菌检查。必要时钳取病变组织进行病理检查。七、活体组织检查:对特殊或疑难病例,可进行肺活检或淋巴结活检等病理检查。八、其他检测方法:包括分子生物学、免疫学和生化检测。分子生物学检测包括:(1)聚合酶链反应(PCR):研究认为PCR对排菌量少的病例具有早期诊断意义;(2)核酸杂交(NAA
6、)技术。[鉴别诊断]应与肺部其他疾病如细菌性、支原体性和真菌性肺炎、肺部肿瘤如恶性淋巴瘤、先天性气道或肺畸形、间质性肺疾病等进行鉴别。鉴别诊断要点:1.临床表现;2.X线特点;3.结核病感染依据:包括密切的结核病接触史、结核菌素试验阳性、结核杆菌检查阳性;4.抗结核治疗反应。[临床诊断标准]1.临床表现:发热、咳嗽持续2周以上,或喘息等;2.胸部X线检查:有各型肺结核的征象;3.活动性结核病接触史;4.结核菌素试验阳性;5.痰液、胃液或支气管肺泡灌洗液结核杆菌涂片或培养阳性;6.抗结核治疗有效;7.除外肺
7、部其他疾病,如各种原因的肺炎、肺肿瘤、肺囊肿、间质性肺疾病等;8.肺组织病理检查符合肺结核特征。具有第1和第2项,以及第3、4、6、7中的任何2项,属于临床诊断病例。具有第1和第2项,以及第5或8项者,属于确诊病例。[治疗]一、抗结核药物的作用特点抗结核药物的抗菌作用取决于:(1)病变中结核菌的代谢状态。结核菌在人体病变中以三种菌群存在:①空洞壁内和细胞外大量生长繁殖活跃、代谢旺盛的结核菌,称分裂活跃菌。空洞内pH属中性,链霉素杀菌作用最强,其次是异烟肼及利福平。②闭合干酪病灶内的细菌,数量很少,代谢缓慢
8、、间断分裂繁殖。利福平对这类结核菌群的疗效较好,异烟肼次之,其他抗结核药物均难发挥作用。③巨噬细胞内的结核菌,数量少,仅偶尔分裂繁殖,这种几乎处于不分裂状态的结核菌,称休眠菌。因细胞内环境为酸性,吡嗪酰胺对这类结核菌群有特殊的灭菌作用。利福平及异烟肼对细胞内菌亦有较强作用。上述②③两类结核菌群称持存菌。(2)药物浓度:一般认为抗结核药物浓度达到试管内最小抑菌浓度(MIC)10倍以上时,发挥杀菌作用;如在10倍以下,则起抑菌作用
