2014年护理部业务查房记录

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1、2014年护理部业务查房记录科别男一科日期2014-06主持人责任护士刘青主查人员彭华考核人员护理部主任患者姓名张力床号37床查房病例精神分裂症参加人员业务查房内容：一、主持人：大家好，欢迎护理部主任，科护士长、各科护士长和各位老师参加男一科组织的业务查房。今天我们所查疾病是精神分裂症，由主管护师彭华、护师刘青、护士汤颖灿组成的小组查房，经过一再的筛选，选择了该病例，虽然时间仓促，但是她们也做了详细、认真的准备！该病例在精神科护理的课本上虽有现成的护理规章制度、护理常规和疾病护理的要点。但是平常

2、系统讨论学习较少，希望通过本次查房，共同提高该疾病的相关医学知识，共同探讨常规护理的措施和方法。希望大家积极参与，多多指导。下面由责任护士刘青汇报简要病史。二、查房步骤(1)—听：首先全体参加者来到男一科示教室，听取护士刘青汇报病史。简要病史：患者：张力男性22岁，门诊以“精神分裂症”收住。患者近5年来无明显诱因下出现反复黑便、呕吐咖啡色样物，伴头晕乏力。患者曾在我院住院3次，查胃镜示：食管下段狭窄，食管炎，食管裂孔疝？病理符合Barret食管，予制酸、止血等治疗后好转出院。近10天来，患者再次

3、出现黑便，脸色苍白，伴头晕、乏力，来我院急诊，查血常规示：Hb37g/L，予输血、补液、止血等对症支持治疗后（2005.5.18）查血常规示：Hb：68g/L，为求进一步治疗转入我科。入院时患者神志清，精神软，面色苍白，无恶心呕吐,无诉烧心,反酸,胸骨后不适及吞咽困难。测体温:37℃脉搏:92次/分.血压:110/80mmHg.医嘱予内科护理II级，冷流饮食，补液、制酸等对症支持治疗及完善各种化验辅助检查。入院后，积极完善各项常规检查：X线检查：心、肺、膈未见明显X线病征（05-5-20）B超：

4、慢性肝病（05-5-20）•心电图：正常范围的心电图（05-5-20）胃镜：食道下段狭窄伴溃疡barrett食管（05-5-23）病理活检，报告示：急诊血常规：WBC：6.0*109/LRBC：2.67*1012/L↓HB：68g/L↓PLT:226*109/L（05-5-18）•14C——VBT：阴性（05-5-18）输血前四项：阴性（05-5-18、5-21）肿瘤系列：阴性（05-5-20）血生化检查：基本正常，个别数据偏低，系该病人营养不良所致（05-5-20）•出凝血时间：正常（05-5

5、-20）血常规：WBC：5.4*109/LRBC：3.79*1012/LHB：103g/L↓PLT:208*109/L（05-5-20）乙肝病毒DNA（FQPCR）﹤5.0E+2（05-5-21）尿常规：正常（05-5-21）入院时存在的护理问题：患者入院时存在的护理问题有:恐惧、活动无耐力、有体液不足的危险。针对这三点护理上予以心理护理、疾病宣教、饮食指导、并遵医嘱予输血、补血、制酸、补液等药物治疗，5月20日，血常规报告示：Hb:103g/L现患者情绪稳定，能配合各项诊疗及护理，无恶心呕吐、

6、无反酸、烧心感及胸骨后不适，生命体征稳定。现仍存在的护理问题有：营养失调，低于机体需要量，预感性悲哀。潜在并发症：上消化道出血、癌变。(2)二查：全体来到病房，由护师姚海欣携带用物到患者床旁进行体检一：检查的准备工作1.用物准备2.环境准备2.病人准备二：一般状态检查：1.生命体征的检查：体温：36.5。C脉搏：80次/分呼吸：19次/分血压：110/60mmHg2.意识状态：神志清3.面容表情：慢性面容4.营养状态和体位：营养不良，自主体位5.皮肤粘膜：颜色苍白，无水肿，无色素沉着6.破损与溃

7、疡：检查方法：嘱病人头略后仰，口张大并发”啊”音在照明的配合下，用压舌板在舌的前2/3与后1/3交界处迅速下压。检查内容：检查口粘膜有无溃疡和真菌感染，注意咽部有无充血，水肿渗出物7.淋巴结检查：方法：用指腹紧贴被查部位，由浅入深进行触诊，顺序：从耳后开始，顺序检查颌下，颈部，锁骨上窝，腋下，腹股沟。8.气管触诊：用右手的食指和无名指分别放在病人的两侧胸锁关节处，中指触摸其气管，如中指距食指与无名指的距离不等，则表示气管有偏移。三：心肺听诊肺听诊：肺尖，肺门，肺底心脏听诊：由心尖部起逆时针方向依

8、次听诊，即：二尖瓣区－肺动脉瓣区－主动脉瓣区－听诊区－主动脉瓣第二听诊区－三尖瓣区四：专科检查：（一）视诊：腹部平坦，可见妊娠纹，未见胃肠蠕动波，未见其他异常。（二）触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛，腹部无肿块，肝脾未触及（三）叩诊：肝浊音界正常，移动性浊音阴性，叩击痛阴性（四）听诊：肠鸣音4次/分姚海欣和患者沟通，询问患者近况。患者诉现在感觉姚海欣问患者：本次是因为哪里不舒服来就诊？患者回答：是因为便血，伴头晕，乏力不适姚海欣问患者：以前有没有出现过类似的症状？患者回答：以前是因为呕血伴黑便在我