深圳市餐饮服务单位现场验收申请表(填写范本)

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1、深圳市餐饮服务单位现场验收申请表√新建□改扩建□延续□变更许可项目□是□否同时提交许可申请材料申请单位：深圳市西汉餐饮服务有限公司申请日期：2012.10.9联系人：韩信联系电话：87654321深圳市市场监督管理局制-5-填写说明1、申请表要按表内栏目及填写说明要求逐项填写或选择，不要漏项；用黑色、蓝色钢笔或签字笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得随意涂改；如因内容过多，表内无法填写，可后续页。2、“单位名称”按营业执照、名称预先核准通知书、法人证书或原餐饮服务许可证名称填写。“申请日期”填写在窗口提出申请的日期。

2、3、“详细地址”填写准确，精确填写道路名称、门牌号码、楼宇名称和楼层。4、经营场所面积：是指与食品加工经营直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、就餐场所面积和非食品处理区面积（指办公室、更衣场所、门厅、大堂休息厅、歌舞台、非食品库房、卫生间等非直接处理食品的区域）。就餐场所面积：指供消费者就餐的场所(包括大厅及房间)。食品处理区面积：包括粗加工、切配、烹饪、备餐、专间、消洗消毒场所和食品库房。切配烹饪场所面积：指切配和烹饪场所面积之和。5、“餐具消毒方式”中的“集中消毒”是指委托有资质的餐具集中消毒单位进行消毒。6、申

3、报最大供餐人数（份数）：是指一餐能提供最大用餐的人数，不等于座位数，集体用餐配送单位填写一餐能配送的最大份数。7、类别说明：特大型餐馆：指加工经营场所使用面积在3000㎡以上（不含3000㎡），或者就餐座位数在1000座以上（不含1000座）的餐馆。大型餐馆：指加工经营场所使用面积在500～3000㎡（不含500㎡，含3000㎡），或者就餐座位数在250～1000座（不含250座，含1000座）的餐馆。中型餐馆：指加工经营场所使用面积在150～500㎡（不含150㎡，含500㎡），或者就餐座位数在75～250座（不含75座，含25

4、0座）的餐馆。小型餐馆：指加工经营场所使用面积在150㎡以下（含150㎡），或者就餐座位数在75座以下（含75座）的餐馆。快餐店：指以集中加工配送、当场分餐食用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的提供者。小吃店：指以点心、小吃为主要经营项目的提供者。饮品店：指以供应酒类、咖啡、茶水或者饮料为主的提供者。甜品站：指餐饮服务提供者在其餐饮主店经营场所内或附近开设，具有固定经营场所，直接销售或经简单加工制作后销售由餐饮主店配送的以冰激凌、饮料、甜品为主的食品的附属店面。食堂：指设于机关、学校(含托幼机构)、企事业单位、建筑工地等地点（

5、场所），供应内部职工、学生等就餐的提供者。集体用餐配送单位：指根据集体服务对象订购要求，集中加工、分送食品但不提供就餐场所的提供者。中央厨房：指由餐饮连锁企业建立的，具有独立场所及设施设备，集中完成食品成品或半成品加工制作，并直接配送给餐饮服务单位的提供者。烧卤熟食店指现场制作并向消费者提供食品及相关服务的烧卤熟食加工单位。8、凉菜、生食海产品、裱花蛋糕属于特别许可项目，制作上述品种应在“申请许可项目”、“备注”栏对应□内打“√”，经我局核准方可现场制作上述品种。9、所附资料统一使用A4纸打印装订。-5-单位名称深圳市西汉餐饮服务

6、有限公司　　登记注册号：123456789详细地址深圳市福田区香蜜湖街道关中路1号　　　　　邮政编码：123456法定代表人（负责人）姓名：刘邦　　固定电话：97654321　手机号码：13513513535证件类型：身份证　　证件号码：447802196878787878联系人姓名：韩信　固定电话：87654321手机号码：13838383838面积（m2）经营场所：3800就餐场所：2000食品处理区：500　切配烹饪场所：300凉菜间：50　裱花蛋糕间：20生食海产品间：20餐具消毒方式√集中消毒　□自行消毒□其它：加工用水

7、来源√城市管网自来水　□二次供水□其它：其它情况从业人员数：60　就餐座位数：700　申报最大供餐人数（份数）：700提交材料1、新办提交营业执照、名称预先核准通知书或者事业单位法人证书之一，改扩建、延续、变更许可项目提交原餐饮服务许可证（复印件1份，验原件）；2、法定代表人或负责人，和被委托人的身份证明（复印件各1份）；3、经营场地的合法证明（复印件1份，延续和变更许可项目无须提交）；4、经营场所的总平面图、设备设施（含卫生设施和通风设施）等平面布局图（一式2份，延续无须提交）；以上复印件均需提供原件，经窗口工作人员对照核查后退

8、回。承诺书1、我单位生产场所周围25米范围内，不存在粉尘、有害气体、放射性物质和其它扩散性污染源，也不存在其它有害场所。2、我单位所提交的文件、证件和有关附件等申请材料真实、合法、有效，复印文本与原件一致，并对因提交虚假文件、证件等所引发的一切后果