高等学校青年骨干教师国内访问学者推荐表

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1、编号：__________高等学校青年骨干教师国内访问学者推荐表姓名刘月兰身份证号码412325198209024520性别女出生年月1982.09民族汉学历硕士学位硕士研究生专业技术职务__讲师____推荐学校及院系陇东学院历史文化学院邮编及通讯地址甘肃省庆阳市西峰区兰州路号陇东学院历史文化学院745000家庭电话18193499955手机15095569789E-mail__408281787@qq.com访问时间：__2014___年_9__月至2015_____年_07__月（一学年）申请志愿访问学校访问专业指导教师志愿一陕西师范大学马克思主义

2、中国化研究王晓荣志愿二志愿三教育部高等学校师资培训交流武汉中心制年月日填报最高学历/学位毕业/获得学位学校毕业/获得学位时间一寸照片（贴照片）硕士研究生兰州大学2007.06毕业/获得学位的学科专业历史学（中国近现代史）学习工作简历起止年月学习、工作单位（任何职）2000.9-2004.62004.9-2007.62007.7-至今洛阳师范学院读书兰州大学读书陇东学院历史文化学院教师懂何种外语、达到何种程度英语六级从事过哪些教学工作（包括授课名称、学时、对象，指导学生论文、实验，编写教材等）科研工作及其成果（包括承担的课题研究项目、发表的主要论文和出版

3、专著的题目和书名、发表和出版时间、刊物和出版社，成果获奖和应用情况等）（如空格不够，可另附页）访问研修的计划（包括拟达到的研修目标及预期成果、研修内容及具体实施步骤）本专业教授或相当专业技术职务专家推荐意见（包括：对申请人教学科研能力的评价；对申请人学术发展潜力的评估等）推荐人任职单位推荐人签名年月日申请人所在学院/系推荐意见（包括：该申请人是否为青年骨干教师和学院/系重点培养对象；学院/系是否同意派出等）学院/系公章系主任签名分管院长签名年月日推荐学校师资管理部门推荐意见(包括：是否已将该申请人作为学术带头人或学术骨干的重点培养对象；是否同意派出；如

4、果该申请人被录取，学校是否与其签订研修协议)部门公章职能部门负责人签名年月日省级教育行政部门意见（是否同意派出）（教育部直属高校不需要签）部门公章负责人签名年月日接受学校导师意见（是否同意接受）导师签名：年月日接受学校管理部门意见（是否同意接受）部门公章负责人签名：年月日