小学生心理健康评定表

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1、伍隍中心小学小学生心理健康评定量表班级姓名性别年龄(教师用)请将答卷上学生概况和试题填好，注意不要遗漏。根据学生的情况如实填写.（划“∨”）A经常偶尔没有1.不能正确认识字母或拼读音节2□1□0□2.不能正确辨认汉字2□1□0□3.不懂得数的大小和序列关系2□1□0□4.计算困难2□1□0□5.绘画时定位不准，涂色不合规范2□1□0□6.图画作品中有前后.左右位置颠倒的现象2□1□0□7.一提起学习即心烦意乱2□1□0□8.课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣2□1□0□9.不能按时交作业或作业质量差2□1

2、□0□10.考试不及格2□1□0□B经常偶尔没有11.遇到一点小事也担忧2□1□0□12.心神不定，坐立不安2□1□0□13.食欲不振，心慌气促2□1□0□14.头痛.失眠.汗多.尿频2□1□0□15.害怕上学，多方逃避2□1□0□16.不敢独自出家门2□1□0□17.一人独处时恐慌害怕2□1□0□18.无缘无故地闷闷不乐2□1□0□19.精力下降，活动减少2□1□0□20.受到重大刺激不激动.不流泪2□1□0□C经常偶尔没有21.心胸狭窄，猜疑2□1□0□22.依赖他人2□1□0□23.嫉妒他人2□1□0□

3、24.胆怯，害羞2□1□0□25.自卑，自责2□1□0□26.遇事犹豫不决2□1□0□27.固执，任性2□1□0□28.容易发火2□1□0□29.孤僻，不合群2□1□0□30.与人对立2□1□0□D经常偶尔没有31.交新朋友困难2□1□0□32.在集体场合适应困难2□1□0□33.自我中心，不遵守集体规则2□1□0□34.不能融洽地与同学相处2□1□0□35.与教师或家长发生冲突2□1□0□36.被别人误解后耿耿于怀2□1□0□37.不能和常人一样地与异性交往2□1□0□38.受到挫折后反应过分强烈或压抑2□

4、1□0□39.容易闯祸2□1□0□40.面对新环境（迁居.转学等）适应困难2□1□0□E经常偶尔没有41.骂人2□1□0□42.搞恶作剧2□1□0□43.起哄，无理取闹2□1□0□44.打架斗殴2□1□0□45.故意破坏2□1□0□46.考试作弊2□1□0□47.说谎2□1□0□48.偷盗2□1□0□49.逃学2□1□0□50.离家出走2□1□0□F经常偶尔没有51.习惯性眨眼2□1□0□52.习惯性皱眉或皱额2□1□0□53.习惯性努嘴或嗅鼻2□1□0□54.习惯性点头或摇头2□1□0□55.习惯性吞咽或打

5、呃2□1□0□56.习惯性咳嗽2□1□0□57.习惯性耸肩2□1□0□58.吸吮手指.嘴嚼衣服或其他物品2□1□0□59.咬指甲2□1□0□60.吸烟或饮酒2□1□0□G经常偶尔没有61.反复数课本或其他图书上人物的数目2□1□0□62.反复检查作业是否作对了2□1□0□63.睡觉前反复检查个人的衣服鞋袜是否放整齐了2□1□0□64.一天洗手十几次，每次持续十几分钟2□1□0□65.注意力不集中，做事有头无尾2□1□0□66.上课时小动作多，干扰他人2□1□0□67.不合场合，特别好动2□1□0□68.做作业

6、时边做边玩2□1□0□69.好冲动，行动鲁莽2□1□0□70.不知危险，好伤人或自伤2□1□0□H经常偶尔没有71.尿床2□1□0□72.口吃2□1□0□73.好沉默不语，甚至长时间一言不发2□1□0□74.入睡困难2□1□0□75.睡觉不安稳，好讲梦话2□1□0□76.睡觉时好磨牙2□1□0□77.睡觉中突然哭喊，惊叫2□1□0□78.睡觉中突然起床活动，醒后对此无记忆2□1□0□79.厌食，偏食或拒食2□1□0□80.身体无病却反复呕吐2□1□0□项目ABCDEFGH总分得分《小学生心理健康评定量表》采用

7、三点计分模式，即选择“没有”计0分，选择“偶尔”计1分，选择“经常”计2分。将各个分量表项目的分数分别累加，即可得到量表的合计分数。若一个量表的合计分数达到10分或10分以上，一般可以认为存在该方面的心理问题。