sgrq圣乔治呼吸问卷

《sgrq圣乔治呼吸问卷》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、请在□处选择适当的内容打“✓”或在线处填入适当的内容性别：□男□女年龄：满岁民族：□汉族□少数民族（）籍贯：省（市、自治区）出生地：省（市、自治区）常住地：省（市、自治区）居住年数：约年婚况：□未婚□已婚□离婚未再婚□离婚后再婚□丧偶未再婚□丧偶后再婚职业（目前或以前）：□专业技术人员□国家机关、党群组织、企事业单位负责人□办事人员□商业、服务业人员□农、林、牧、渔、水利业生产人员□生产、运输设备操作人员及有关人员□军人□学生□无职业（家庭妇女等）□其它★请注明您的具体职业：最终学历：□小学以下□小学□初中□高中、中专□大专□本科□研究生您的出生：□顺产□难产（说明：）□剖腹产□早产（

2、满个月出生）□不明您出生时：父亲约岁，母亲约岁，第子（□不明）您出生后四个月内的喂养方式：□母乳喂养□混合喂养□人工喂养□不明可选择多项饮食习惯和烟酒茶喜(偏)好：□喜甘甜□喜辛辣□喜酸□喜咸□喜清淡□喜油腻□喜炙烤□喜冷、喜凉□喜热□好吸烟□好饮酒□好饮茶□其它（）□无特殊睡眠习惯：□早睡早起□晚睡晚起□早睡晚起□晚睡早起□不规律★平均每天睡眠时间：约小时★通常入睡时刻：点分运动习惯：□经常运动□有时运动□不太运动血型：□A□B□O□AB□不明胃下垂：□有□无□不明既往史：□高血压□高血脂症可选择多项□糖尿病□肝脏病(脂肪肝、酒精肝炎、肝硬变等)□胃溃疡□癌症□心脏病(心肌梗死、冠心

3、病等)□脑卒中□骨质疏松症□肥胖症□支气管哮喘□外伤史□精神疾病□其它疾病（）□无过敏史：□有（具体过敏情况说明：）□无可选择多项家族史(直系亲属患病情况):□高血压□高血脂症□糖尿病□肝脏病(脂肪肝、酒精肝炎、肝硬变等)□胃溃疡□癌症□心脏病(心肌梗死、冠心病等)□脑卒中□骨质疏松症□肥胖症□支气管哮喘□外伤史□精神疾病□过敏性疾病（具体病名：）□其它（）□无第一部份1)在过去一年中，我咳嗽的次数平均在一个星期内：□有很多天□有数天□间或有□只是在气管感染(如：感冒)时才会咳嗽□完全没有咳嗽2)在过去一年中，我有痰的次数平均在一个星期内：□有很多天□有数天□间或有□只是在气管感染(如

4、：感冒)时才会有痰□完全没有痰3)在过去一年中，我感觉气促的次数平均在一个星期内：□有很多天□有数天□间或有□只是在气管感染(如：感冒)时才会有气促□完全没有气促4)在过去一年中，我呼吸时有喘鸣声(HeHe声)的次数平均在一个星期内：□有很多天□有数天□间或有□只是在气管感染(如：感冒)时才会有□完全没有5)在过去一年中，你的胸肺疾病发作过多少次是令你觉得严重或很不舒服的：□多于三次□三次□二次□一次□完全没有这个情况6)你觉得最严重的那一次胸肺疾病发作持续了多久：(如你没有严重的病发，请跳去第七题)□多于一星期□三至七天□一至二天□少于一天7)在过去的一年内，平均每星期有多少天你的气

5、管是好的(或只有少许疾病)？□没有一天是好的□有一至二天是好的□有三至四天是好的□差不多每天都是好的□每天都好8)如果你有喘鸣的现象(HeHe声)，是否在早上较差？□否□是第二部份1)你如何形容你的胸肺问题？□是我最严重的问题□对我构成很多问题□对我构成一些问题□对我来说不是一个问题如果你有过受薪的工作，请选择以下一项：□令我要停止工作或提早退休□影响我的工作或令我要转工□对我的工作毫无影响□我从没试过出外工作2)最近你进行以下那些活动时，是否令你感到气促：(请答是或否)是否坐着或躺卧的时候□□洗澡或更换衣服□□在家中行走□□在街上散步□□行楼梯□□行山□□做运动□□3)你最近这几天咳

6、嗽及气促的情况是：(请答是或否)是否咳嗽令我觉得痛楚□□咳嗽令我觉得疲倦□□当我说话时便觉得气促□□当我弯腰时便觉得气促□□咳嗽及气促会影响我的睡眠□□我很容易觉得疲倦(如洗澡、做简单的家务后)□□4)最近你的胸肺问题是否令你有以下的感觉：是否我咳嗽或气促令我在公共场合觉得尴尬□□我的病对我的家人、朋友或邻居造成不便□□当我气促时我便会有惊惶失措的感觉□□我不能控制我的病□□我的病是不会有所改善□□我的病令我觉得我一无是处□□运动对我来说是不安全的□□我无论做任何事情都会觉得力不从心□□5)以下有一些关于药物的问题，如果你没有使用任何药物，请跳往第六题是否药物对我的帮助不大□□我在公共

7、场所用药物时感到尴尬□□我用的药物对我有不良的副作用□□我用的药物对我日常生活影响很大□□6)你的呼吸状况是否影响你进行以下的活动。是否我需要用很长的时间梳洗或更换衣服□□我不能够自己洗澡，或我需要用很长的时间才能做到□□我行动比其它人慢，或我需要在步行其间休息□□我需要用很长的时间做家务，或我需要在其间休息□□如果我要上一层楼梯，我要慢慢上或者停下休息□□如果我要赶路，我需要停下来休息或减慢速度□□我的呼吸情况令我做一些轻巧的运动有困难如：行