个案管理服务记录手册

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1、个案管理服务记录手册患者姓名：患者编号：性别：出生年月：居住地址：邮编：联系电话：街道/乡镇名称（行政区划编码）：（）居/村委会名称（编码）：（）居/村委会联系人：电话：个案管理基本信息部分患者编号：填表人填表日期年月日（请在符合的项目上画“○”，或者填写相应内容）身份证号工作单位监护人姓名联系方式婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况共同居住者1父母2配偶3子女4父母配偶5配偶子女6三代同堂7兄弟姐妹8亲戚9朋友10同学11同事12无经济状况1好2一般3较差4贫困（按当地贫困线标准）既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续

2、门诊治疗住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次末次出院日期年月日末次住院医院有无残疾证无，有（残疾类别和等级：鉴定时间：）进入个案管理前是否已纳入基础管理无，有（如有，起始时间：）二、个案管理随访部分1.基础随访填写附表1-9《重性精神疾病患者随访服务记录表》。2.个案管理计划制定日期：年月日制定次数（请填写数字）：第次危险性评估0级　1级　2级　3级　4级　5级目前就医方式1门诊2住院3社区治疗4社区康复5自购药物6未治如未治，未治原因1经济条件不允许2觉得病已好3对治疗无信心4药物不良反应5其他目前管理级别1一级管理2二级管理3三级

3、管理　　　4四级管理服药方式1自行服药2他人提醒服药3强制给药（含暗服）4注射给药5多途径6医嘱停药7自行停药药物不良反应0无1震颤2静坐不能3肌肉僵硬4眩晕5乏力6嗜睡7恶心8便秘9呼吸困难10月经紊乱11体重增加12QTc延长13其他，请简述______________________康复地点1未落实2在家3社区4其他地点劳动收入水平1无2有________元/月下阶段拟管理级别1一级管理2二级管理3三级管理　　4四级管理个体服务计划中需要考虑的领域：1.精神健康状况2.身体健康状况3.个人和他人的安全4.个人对疾病的反应5.药物治疗

4、的管理6.复发的早期征兆7.友谊／社会关系8.应对压力能力9.工作／休闲／教育10.日常生活技能11.家庭和社区支持系统12.收入13.居住状况14.权利和主张个案管理明细计划单（由个案管理员和患者协商制定）1现况评估，明确问题2确定目标，制订指标3采取策略4责任人完成时间　　　　患者签字：个案管理员签字：三、个案管理效果季度评估年度评估日期栏1的主要问题栏2的目标和指标栏3采取的治疗和康复策略栏4责任人栏4是否按时完成全部调整部分调整无调整完全达到部分达到未达到完全落实部分落实未落实全部落实部分落实未落实全部按时部分按时未按时月日　　　

5、　　　　　　　　　　　　月日　　　　　　　　　　　　　　　月日　　　　　　　　　　　　　　　月日评估日期病情总体评估（与入组时相比）社会功能状况（与入组时相比，填写0-7评分）评估人签名未评0分明显好转1分部分好转2分稍好转3分无变化4分稍恶化5分明显恶化6分严重恶化7分个人生活料理家务劳动生产劳动及工作学习能力社会人际交往社会功能总评月日　　　　　　　　　　　　　　月日　　　　　　　　　　　　　　月日　　　　　　　　　　　　　　月日注：填表说明详见《宁夏重性精神疾病管理治疗工作手册》。重性精神疾病个案管理记录手册填表说明1.《个案管理服

6、务记录手册》(以下简称《手册》)由三部分构成：基本信息、随访和年度评估，其中随访部分由基础管理的随访表和个案管理计划共同构成。2.《手册》是个案管理组对患者进行随访记录的原始资料，每一位参加个案管理的患者专用一册。3.《手册》由个案管理员和精神科执业医师初访和随访患者时逐项填写，实行“谁随访，谁记录”的原则。城市患者的《手册》由社区卫生服务站/社区卫生服务站保管；农村患者的《手册》由村卫生室保管（如无卫生室，由村委会保管）。保管者要注意保密。4.《手册》记录从上次随访到本次随访期间发生的情况，在适合患者情况的选项上画“○”。在随访中如果发

7、现个人信息有所变更时，要及时修订。个案管理基本信息部分的填表说明5.有无残疾证：指由残联颁发的残疾证，记录残疾的类别和等级，如精神残疾一级；多重残疾二级。个案管理随访部分填表说明6.目前社会功能：依据对知情人的询问和随访者观察评定。u个人生活料理好：指能够保持个人身体、衣饰、住处的整洁，大小便习惯，进食等。中：生活自理差。差：生活不能自理，影响自己和他人。u家务劳动好：指能够正常完成应承担的家务劳动中：指家务劳动的数量不足和/或质量差。差：几乎不承担家务劳动。u生产劳动及工作好：指有工作和职业活动的能力、质量和效率，遵守纪律和规章制度，努

8、力完成生产任务，在工作中与他人合作等。发展新的兴趣或计划。中：水平明显下降，出现问题，或需减轻工作；对进步和未来不关心。差：无法工作，或在工作中发生严重问题。完全不关心进步和未来，没有主动性，