安顺市一孩《生殖保健服务证》办理登记表

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1、安顺市一孩《生殖保健服务证》办理登记表　申请人夫妇姓名民族出生年月身份证号码婚姻状况工作单位户口性质联系电话女方照片1寸女方　　　　　　　　男方　　　　　　　　户籍所在地地址:安顺市县（区）乡（镇）办村（居）组现居住地地址:安顺市县（区）乡（镇）办村（居）组村（居）委会意见：村（居）计生专干：村（居）主任：（盖章）年月日乡（镇、办事处）计生办办理意见：经办人：计生办主任：（盖章）年月日证号：公示情况　签证情况　注签情况　说明：本表一式二份，乡（镇、办）计生办和村（居）委会各存一份。申领《生殖保健服务证》诚信承诺书我夫妇于年月日在办理婚姻登记手续，现自愿在县（区）乡（镇、办）

2、申领《生殖保健服务证》，并作出如下承诺：一、我夫妇已对贵州省关于弄虚作假、采用伪造证明材料等手段骗取生育证件，所取得的《生殖保健服务证》自始无效；生育后采用溺婴等手段导致婴幼儿死亡或生育后遗弃、买卖婴幼儿的，将收回《生殖保健服务证》；生育后利用未注签生育证怀孕并生育的，按政策外生育处理等规定进行了全面了解，对所填报内容及提供的审查资料的真实、有效性负责，如弄虚作假，愿接受处理，并承担一切后果。二、我夫妇双方均未生育和捡养过子女，若有违反《贵州省人口与计划生育条例》的生育行为，自愿意按规定的上限缴纳社会抚养费。三、怀孕后定期参加孕情健康检查。四、绝不进行非医学需要的胎儿性别鉴

3、定和选择性别的终止妊娠，若在孕期发生意外导致孕情消失，我们将在24小内向村（居）委会报告。五、主动在生育小孩后5日内向村（居）反馈生育情况，在生育后42—90天内（剖腹产210天内）落实上环措施，并按季度参加妇检。六、如果外出其它地方居住，我们将在村（居）申请办理《流动人口婚育证明》；如果在外地生育，我们将在生育后7日内将生育情况反馈给村（居），如果在外落实措施，将在落实措施后5日内寄回相关证明复印件。七、若违反本承诺，自愿接受有关法律法规和县（区）乡（镇、办）村（居）民公约有关规定处理。承诺人：男方签名：女方签名：年月日