商南县新型农村合作医疗住院统筹基金总额预付制方案

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1、商南县新型农村合作医疗住院统筹基金总额预付制方案（试行）第一章总则第一条为了进一步完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，增强参合农民互助共济意识，引导农民适时、合理就医，提高新农合基金的使用效率和效益。保证新型农村合作医疗制度建设在我县健康稳步推进，根据《陕西省新型农村合作医疗协调小组关于印发陕西省2013年新农合工作指导意见的通知》（陕合疗组发〔2012〕1号）文件及《商南县新型农村合作医疗管理办法》（商办发〔2012〕178号）文件精神，结合我县实际，制定本办案。第二条以党的十八大精神和科学发展观为指导，贯彻“公开、公平、服务、受益”的新农合目标要求，开展

2、新农合大病统筹总额预付制试点工作，逐步科学调控病员流向，达到参合农民“常见病不出镇，大病不出县”，不断扩大参合农民受益面，保障参合农民的健康和利益，促进新农合制度持续发展和平稳运行。第三条新农合住院统筹基金总额预付工作在县级医疗单位（县医院、县中医院）先行试点的基础上，按照稳步推行的原则，逐步在县镇医疗机构推广。第13页共13页第二章基本原则第四条基金相对独立。根据《陕西省新农合协调小组关于印发陕西省2013年新农合工作指导意见的通知》（陕合疗组发〔2012〕1号）和《商南县新农合管理办法》（商办发〔2012〕178号）文件要求，住院补偿使用住院统筹基金。住院统筹基

3、金今年每人按新农合筹资总额74%划分。住院统筹基金和门诊统筹基金分账管理，年度内各类补偿资金可以调剂使用。第五条供方严格准入。严格实行定点资格审批制度。县级经办中心负责定点资格的审批，县、镇合疗办负责日常监管工作。资格审批要从严掌握，做到成熟一个，发展一个。选择住院定点医疗机构时，要打破行政隶属、经济性质，合格的民营机构也可成为定点，不合格的公立机构或公立机构的不合格的科室同样不允许进入，形成竞争态势。健全进入、退出机制。第六条就诊出院直补。住院统筹基金补偿实行报销直通车制度，参合农民在县域内的定点医疗机构接受住院治疗，接诊医疗机构直接用住院补偿预付金按规定在患者出

4、院时办理补偿手续。第七条程序公开第13页共13页简明。住院统筹基金补偿采取按住院费用直接补偿补助的方法。参合患者在县内所有开展住院统筹基金的定点单位自由就诊，各接诊单位不得推诿、拒绝。第三章运行模式第八条总额预付，包干使用。先行试点的县医院、县中医院按照试点单位近三年平均住院人数×1.06核定其年度住院总人次基数，按核定的年度住院总人次基数×该院近三年平均住院合规费用×1.05（加权）×年度补偿比例（2013年为75%）减去年度住院总人数×住院门坎费（2013年为400元/人次），核定年度住院费用预付的总金额，每季度的第一个月预拨本季度总额的80%，做为该医疗机构住

5、院直通车报销资金。（2013年度县医院、县中医院住院基金总额测算、预付情况见附表一、二）。住院统筹基金预算总额年度确定后不再变化，由医疗机构包干使用，超支不补，结余归院。第九条经费预拨，绩效挂钩。住院统筹基金总额预付工作试点中，住院统筹基金预算总额确定后，按季度预拨付住院统筹基金预算，前季度的考核结果，作为下季度拨款依据。当年实际住院人次作为核算下年度住院基数的依据。第十条按比结算，就诊直补。1、对于单病种实行定额付费；2、难以确定单病种定额付费补偿标准的，按规定第13页共13页比例补偿：县医院、中医院、妇保院及西关医院起付线均为400元/人次，起付线以上，纳入可补

6、偿范围的费用，按75%标准进行补偿；镇卫生院住院费用在400元及以内的，不减门坎费，按65%报销。超过400元的，起付线为200元/人次，报销比例为90%。起付线以上的合规费用为一所定点医院的连续住院发生的医疗费用（包括本院内转科），不同医院间的费用不能累计。3、住院期间，因本院不具备条件，经本院批准同意在其它医院产生的诊断检查费用列入本院住院补偿范围。4、新生儿费用补偿：新生儿可随参合母亲享受新农合各项补偿。享受时间从出生至当年12月31日止。下年度必须以家庭成员身份参加新农合，方可继续享受新农合各类补偿。新生儿住院补偿只包括住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用，

7、不包含生活（奶粉、尿不湿等）及与生活相关（宝宝纪念册、纪念币、照片、摄像、剪脐带、脐带血保存、胎毛纪念品等）和预防保健类的其它费用。新生儿随参合母亲享受新农合住院补偿费用与参合母亲分别结算。办理新生儿补偿所需证件及办理程序第13页共13页：家属持准生证、新生儿的出生医学证明、母亲与新生儿合影1寸照片1张、新生儿户口薄、母亲合疗证，到县合疗经办中心进行审核、登记、注册、录入数据库，办理合疗证。然后持合疗证办理补偿手续，属县内定点医院出生的到就诊医院办理补偿手续，在县外出生的到县妇保健院免费分娩项目办办理补偿手续。5、对于外伤分别按两种情况区别对待，一是对无明确第三