依附城市道路建设各种管线、杆线等设施申请表

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1、依附城市道路建设各种管线、杆线等设施申请表申请单位北京乾宏电力工程有限公司法人代表王连成填表时间2011.9.28唐山市城市管理局制4填表说明1、本申请表由唐山市城市管理局统一印制，统一编号。2、凡因建设需要依附城市道路铺设各种管线、杆线设施的（含自来水管、光、电缆线、煤气、热力管道、排水工程和各种杆线等附属设施），以及因更换、移植开挖管线、杆线设施的申请单位（个人）均应详实填写本表一式三份，并对施工中的一切安全问题负责。3、表中“申请单位”是指建设单位或个人名称，应为全称。如是企业、公司其名称应与工商行政部门注册批准的名称相符。4、表中“施工单位”是指具体实施工程的单位名称，

2、即在工商行政部门注册批准的名称(全称)。如是自建，应在此栏中注明。5、表中“申请建设地点”请准确填写，具体到区、路（道）、街和门牌号，如无门牌号，应写明参照物。6、表中“建设形式”请按“架空”、“地埋（顶管）”、“地埋（开挖）”等填写。7、表中“申请挖占工程量”须详细填写挖占路面、便道、绿化带长度、面积等。8、申请单位或个人须严格按照批准进行建设，在施工过程中，必须爱护各类设施（包括地下管线等）和环境卫生，设置明显的安全标志和安全防范设施，确保交通及行人安全，否则将吊销许可证，并依法承担赔偿责任。9、在提交申请表时一并提交设计图原件以供审查，并留下复印件存档。10、本表须用钢笔

3、或签字笔填写或打印，字迹工整，内容准确，不能随意涂改。4依附城市道路建设各种管线、杆线等设施申请表申请单位名称北京乾宏电力工程有限公司通讯地址唐山市开平工业区园区道5号邮编063021法人代表王连成电话经办人陈宝苓电话13623153000施工单位名称北京乾宏电力工程有限公司通讯地址唐山市开平工业区园区道5号邮编063021法人代表王连成电话经办人陈宝苓电话13623153000申请建设地点新华道、北新道申请建设的形式、长度、管径、管材建设形式长度（米）管径（毫米）管材地埋（开挖）地埋（顶管）821872φ150玻璃钢管HDPE管申请挖（占）工程量新华道：增盛路至车站路（南侧便

4、道）北新道：新开路至益民街（北侧便道）申请施工期限2011年10月1日至2011年12月1日4以下由有关部门填写现场勘察意见年月日市政环卫处意见年月日备注4