省外勘察设计单位来皖承接业务单项工程登记备案申请表

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1、省外勘察设计单位来皖承接业务单项工程登记备案申请表申请单位（章）中国核电工程有限公司填报日期2011.8安徽省建设厅制省外勘察设计单位及来皖承接项目的基本情况单位名称中国核电工程有限公司单位地址北京市海淀区西三环北路117号单位性质国有企业邮政编码100840法定代表人李晓明单位电话8802888联系人刘晨联系人电话88022184合同签订日期2011.5.12勘察设计费50万元资质证书号码、等级及业务范围A111003049、甲级核工业行业甲级；化工石化医药行业（药物制剂）专业甲级；市政行业（热力工程、环境卫生工程）专业甲级；建筑行业（建筑工程

2、）甲级；环境工程（水污染防治工程、固体废物处理处置工程）专项甲级申请在皖承接项目名称、地点、行业类别、规模工程名称：尼普洛医疗器械生产基地项目消毒用辐照装置”地点：合肥经济技术开发区天都路以东、紫石路以南、五屏路以西、云谷路以北，行业类别：核技术应用厂房、规模：约800平米。经建设主管部门监制的资质（出图）章印模二、参加项目的技术人员情况序号姓名职称从事专业在项目中担当的角色联系电话本人亲笔签名1刘晨高工结构设总880221842屈国俐高工建筑审核880220323陈晶高工建筑工种负责人88023771-134朱卫工程师建筑校对88023771-

3、265刘永鹏高工结构设计880235866余海洋工程师结构校对88022173-197彭琨助工结构设计88022173-138赵来利工程师给排水校对88022178-159李雪辉助工给排水设计88022178-1610钱玉高工暖通审核88022178-1211袁庆涛工程师暖通校对88022178-2512郭盛工程师电气审核88022183-1813李永胜工程师电气校对88022182-1314郑倩助工电气设计88022178-19省外勘察设计单位进江苏省承接勘察设计业务单项核验登记申请表申请单位（章）填报日期江苏省建设厅制参与本项目的注册执业人员

4、执业印章印模勘察设计单位申请意见我本人及本企业承诺：依法诚信经营，保证勘察设计质量，认真遵守勘察设计市场管理的有关规定。法定代表人签字：（公章）年月日项目所在市或试点县建设部门意见年月日备注注：本表一式三份，申请单位、项目所在市或试点县（市）建设部门各一份，并报省建设厅一份。