感染性心内膜炎临床诊治进展

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1、感染性心内膜炎临床诊治进展第三军医大学西南医院心内科宋治远概述感染性心内膜炎(infectiveendocarditis)是指因细菌、真菌和其他微生物(如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等)直接感染而产生的心瓣膜或内膜的炎症年发病率为3～10/10万，死亡率高，确诊后一年内死亡率达1/3以上心力衰竭、脑卒中、多器官功能衰竭和脓毒血症是导致死亡的主要原因不同时期、不同的治疗策略直接影响其预后（抗生素应用之前，该病死亡率几乎100%）面临的问题与挑战致病菌对抗生素敏感性已发生改变，敏感菌株减少，耐药菌比例增多致病菌入侵途径发生变化，特别是心脏手术、有创性心血管检查或介入治疗后该病发生

2、率增加面临两大难题如何治疗耐药菌株性感染性心内膜炎？如何降低手术操作诱发的感染性心内膜炎？面临的挑战改进诊断策略优化内外科治疗措施流行病学新特点流行病学新特点1.患者发病年龄逐渐增加既往:有瓣膜病史的年轻成人易患此病如今:老年人患病率明显增加，其中70～80岁老年人年发生率达14.5/10万2.基本心脏病病因已发生改变风心病逐年递减(＜20%)老年退行性瓣膜病明显增加(约50%)先天性心脏病约占15%流行病学新特点3.致病菌谱有所变迁80%～90%由葡萄球菌、链球菌和肠球菌引起革兰阴性杆菌感染占发病总数的5%～10%真菌性感染性心内膜炎发病率＜1%4.地域差异明显美国:透析、糖

3、尿病、有创性操作已成为与葡萄球菌感染性心内膜炎发生高度相关的三大因素日本:以链球菌属为主，没有出现耐青霉素菌株治疗方式差异：瑞士外科治疗率最高感染性心内膜炎的分类2009年ESC发布的“感染性心内膜炎预防、诊断与治疗指南”提出了感染性心内膜炎分类新方法EuropeanHeartJournal,2009,30:2369–24131.根据感染部位及是否存在心内异物分类左心自体瓣膜感染性心内膜炎左心人工瓣膜感染性心内膜炎早期人工瓣膜感染性心内膜炎：术后1年内发生者晚期人工瓣膜感染性心内膜炎：手术1年后发生者右心感染性心内膜炎植入器械相关性感染性心内膜炎植入心脏起搏器及体内自动除颤器导

4、线等可伴有或不伴有心脏瓣膜受累根据感染方式分类1.医疗保健相关性感染性心内膜炎：院内感染性心内膜炎:指入院48h后出现感染性心内膜炎的症状和体征非院内感染性心内膜炎:指入院48h内出现感染性心内膜炎的症状和体征，且进行了以下医疗保健：发病前30d内进行了家庭护理、静脉药物治疗、血液透析或静脉化疗等发病前90天内曾入院，并使用急救设备居住在康复中心或长期使用保健仪器根据感染方式分类2.社区获得性感染性心内膜炎患者不满足医疗保健相关性感染性心内膜炎标准在入院48h内出现感染性心内膜炎症状和体征3.静脉药瘾者感染性心内膜炎经常应用静脉注射药物、且无其他感染途径者临床表现症状与体征1.

5、发热是感染性心内膜炎最常见的症状和体征任何不明原因发热超过1周者都要考虑本病的可能，特别是近期有医疗操作史者2.心脏杂音80～85％自体瓣膜心内膜炎患者可出现新杂音或原有杂音性质与强度改变三尖瓣感染性心内膜炎，心脏杂音不明显症状与体征3.血栓栓塞征和血管炎脾大、肉眼血尿甲床近端指(趾)甲下裂开出血球结膜、口腔粘膜、软腭及肢端瘀斑蓝指(趾)综合征：是由小赘生物碎片栓塞末梢导致四肢末端缺血性表现，受累手指或脚趾起初有触痛和发绀，少数可发生干性坏疽Osler结：位于指趾末节腹面、足底或大小鱼际处，呈红色或紫红色，略高于皮肤，有明显压痛Janeways结：系位于手掌或足底的无痛性小结节

6、Roth点:系视网膜有中心灰白的絮状出血区脏器栓塞表现1.肺栓塞是右心感染性心内膜炎最常见并发症主要原因：三尖瓣上细菌性赘生物反复脱落，堵塞肺动脉及其分支主要症状：突发呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等2.脑栓塞主要病因：赘生物脱落导致感染性或血栓性栓塞动脉壁迁徙性感染可导致真菌性动脉瘤和脑脓肿脏器栓塞表现3.肾动脉栓塞：赘生物脱落栓塞肾动脉导致肾梗死表现为肉眼血尿及腰痛等金葡菌性心内膜炎尚可引起肾脓肿、肾盂肾炎、肾小球和肾小管出血等，并可导致肾功能衰竭4.其他脾栓塞：出现突发左上腹痛，脾大，脾区摩擦音肠系膜动脉栓塞：表现为突发剧烈腹痛，腹膜刺激征视网膜中心动脉栓塞：可引起偏盲或突然

7、失明辅助检查超声心动图1.赘生物TTE检测心脏瓣膜赘生物的敏感性40%～63%（直径＜5mm者敏感性仅25%，直径6～10mm者敏感性达70%，直径＞10mm者敏感性为100%）下列因素可使TTE检测赘生物敏感性下降：①瓣膜退行性变或粘液瘤；②腱索断裂；③类风湿疾病；④植入心脏起搏器电极或其他心内装置TEE对心内装置赘生物高度敏感，未发现赘生物时诊断感染性心内膜炎的阴性预测值高达86%～97%超声征象“赘生物、脓肿及人工瓣出现新的瓣周裂隙”超声心动图2.脓肿多由主动脉瓣感染引起(多见于主动脉