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时间:2018-07-14
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1、在病历中体现的评审要求2.6.1医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权利。2.6.1.1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。(★)【C】1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2.医务人员尊重患者的知情选择权利,对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时,能提供不同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。【B】符合“C”,并1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈
2、,有改进措施。【A】符合“B”,并持续改进有成效。3.7.1对患者进行跌倒、坠床等风险评估,并采取措施防止意外事件的发生。3.7.1.1对患者进行风险评估,主动向高危患者告知跌倒、坠床风险,采取有效措施防止意外事件的发生。护理部【C】1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度,并体现多部门协作。2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估,并在病历中记录。3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。4.医院环境有防止跌倒安全措施,如走廊扶手、卫生间及地面防滑。5.对特殊患者,如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者,主动告知跌倒、坠床危险,采取适当措施防止跌倒、坠床等意外,
3、如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。【B】符合“C”,并1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。【A】符合“B”,并高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。4.5.3由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗(检查、药物治疗、手术/介入治疗等)计划/方案的适宜性,并记入病历。4.5.3.2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划,由高级职称医师负责评价与核准。【C】1.根据患者的病情评估,制定适宜的诊疗方案,包括检查、治疗、护理计划等。2.根据检查结果分析判断,适时调整诊疗方案,
4、并分析调整原因和背景。3.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字,并在病历中体现。4.诊疗方案及时与患者沟通,患者出院时能做好出院指导。【B】符合“C”,并1.有保证诊疗计划适宜性的多种措施,并落实。2.有院科两级的质量监督管理制度,对存在问题及时反馈。【A】符合“B”,并监管检查有成效,上级医师对诊疗方案核准率100%。4.5.6.3出院患者有出院小结,主要内容记录完整,与住院病历记录内容保持一致。【C】患者出院小结主要内容完整,与住院病历记录内容一致,有经治医师签名。【B】符合“C”,并1.主动向患者告知出院记录中主要内容,并提供相应咨询。2.主管部门对上述工作落实情况有总结及
5、评价,有改进措施。【A】符合“B”,并持续改进有成效,出院小结100%规范。4.5.7.3根据《病历书写基本规范》,对住院病历质量实施监控与评价。【C】1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一,医师知晓率100%。3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核,并有反馈。5.有院科两级病历质控人员,定期开展质控活动,有记录。【B】符合“C”,并1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统。2.主管部门履行监管职责,有评价、分析、反馈及整改措施。【A】符合“B”,并甲级病历率≥90%,无丙
6、级病历。4.6.2实行患者病情评估与术前讨论制度,遵循诊疗规范,制定诊疗和手术方案,依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案,均应记录在病历中。4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度。【C】1.有患者病情评估制度,在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。2.有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情,确定参加讨论人员及内容,内容包括:(1)患者术前病情评估的重点范围。(2)手术风险评估。(3)术前准备。(4)临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。(5)明确是否需要分次完成手术等。3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。4.对相关岗位人员进行培训。【B】符合“C”
7、,并主管部门对制度落实情况定期检查,并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”,并术前讨论规范,记录完整,有术前讨论质量持续改进成效。4.6.2.2【C】1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。2.手术治疗计划记录于病历中,包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论,制订手术治疗计划或方案。【B】符合“C”,并主管部门履行监管职责,
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