高血压患者管理项目实施方案

《高血压患者管理项目实施方案》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、昭阳镇2012年基本公共卫生服务高血压患者健康管理项目实施方案一、项目目标建立健全符合我镇经济社会发展水平的全市高血压患者健康管理系统，通过实施高血压患者健康管理项目，对本镇居民中的高血压患者及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压疾病,到2012年9月底高血压患者健康管理率90%以上，高血压患者规范健康管理率90%以上，管理人群血压控制率50%以上。二、实施范围全镇各村。三、项目内容1、高血压筛查（1）对辖区内35岁以上常住居民，每年在其首次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心

2、（站）就诊时为其测量血压。（2）对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院就诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。（3）建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。2、对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。（1）测量血压并评估是否

3、存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。-72-（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。（4）询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄

4、盐情况等。（5）了解患者服药情况。（6）根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。①对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况

5、。（7）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估发展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。3、对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。四、组织实施1、市疾病预防控制中心负责项目技术指导工作。2、各乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心和村卫生机构为

6、项目具体实施单位，负责高血压患者的管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等），负责项目的宣传、动员等工作。五、项目执行时间-72-2011年10月至2012年9月底。六、监督指导与考核评价采取平时工作督导、记录工作实绩和每年2次考核组评审的方式，按《考评细则》要求，对本项目的完成情况进行考评。年终根据考评结果核发项目补助资金。-72-单位年内管理高血压人数规范管理高血压患者人数最近一次随访血压达标人数单位年内管理高血压人数规范管理高血压患者人数最近一次随访血压达标人数合计1296441296

7、4464834红星18821882941戴窑569756972849城东240924091205合陈437443742187西鲍239923991200永丰411541152058临城17891789895大营224422441122林湖289528951448新垛18821882941垛田456045602280老圩208920891045竹泓316431641582安丰397139711986刘陆257525751288中圩16031603802沈伦217121711086下圩19961996998大垛346

8、434641732海南292629261463荻垛392939291965海河16961696848陶庄378437841892钓鱼17271727864昌荣299929991500大邹214021401070茅山238923891195沙沟212021201060边城234723471174周奋210921091055周庄220222021101缸顾1696169684