2009年广东省血液透析质量检查方案

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1、广东省卫生厅医政处2009.04.17广东省人民医院血液净化中心2009年广东省血液透析质量检查方案机构名称：医院级别：血透机：台，检查日期：年月日月平均透析人次，医师人，护士人，技术员人，使用可复用透析器：无□有□（型号）检查内容检查形式判定结果（一）布局与设施1.是否设立透析区、水处理区、治疗区、候诊室区、复用室、复用透析器贮存室、污染区等基本功能区域。2.传染病病人及乙肝病毒阳性、丙肝病毒阳性者是否分区治疗，乙肝病毒阳性者、丙肝病毒阳性者血透机有无专用。3.丙肝病人的透析器复用区及复用透析器贮存区是否与其他病人区域隔离。4.有无分别设置病人、工作人员及污

2、物通道，各通道之间有无交叉。5.有无预留急诊专用血透机（对于透析机>20台的机构）。6.复用间是否设有紧急眼部冲洗水龙头或冲眼器等。1.现场查看布局和分区管理。2.提问工作人员确认有无落实传染病患者分区治疗及透析器复用和存放隔离制度。8注：斜体印刷的内容对2级医院可放宽，不作硬性要求。广东省卫生厅医政处2009.04.17广东省人民医院血液净化中心（二）透析用水及透析液质量有无定期监测透析用水及透析液质量（包括反渗水及透析液）：细菌、内毒素、余氯、水硬度、水化学污染物等。1.检查监测结果记录本及原始化验单（检验标准详见表1和表2）。2.提问检测结果超标的应对措

3、施及应急处理流程。（三）血透机和水处理系统的消毒1.血透机检查机器外部的消毒情况以及内部消毒程序、消毒液的配制和消毒频率，是否每次治疗后消毒。2.水处理系统检查反渗机和供水管路的清洗、消毒、菌苔和水垢的清除、前处理的再生与更换、反渗膜的清洗与更换等。1)砂滤器反冲1次/日。2)碳罐自动冲洗2～3次/周，每日测1次余氯。余氯>0.1mg/L，必须立即更换活性炭。3)软化树脂随时加盐达到饱和状态，每15天彻底冲洗盐罐1次。每周监测1次水硬度。再生后水硬度>17PPM时必须立即更换树脂。1.现场查看消毒的规章制度及相关工作流程。2.提问工作人员相关工作内容。3.查看

4、机器消毒记录本。8注：斜体印刷的内容对2级医院可放宽，不作硬性要求。广东省卫生厅医政处2009.04.17广东省人民医院血液净化中心1)反渗机彻底消毒1次/1-3月（若细菌、内毒素超标，必须加强消毒次数）；用0.2％过氧乙酸溶液抽吸15～30min，浸泡30min，再彻底冲洗1h（或2%甲醛溶液抽吸15～30min，浸泡12-24h，再彻底冲洗2h），必须进行残留测试。2)透析用水尽可能为直供反渗水，如为贮水罐供水必须为密闭装置(建议改为直供水)。开放式贮水罐只能用于透析器复用。贮水罐和管路应每15天消毒1次，用0.2％过氧乙酸溶液浸泡30分钟（或2%甲醛溶液

5、浸泡20小时），再用至少5倍贮水罐容积的反渗水冲洗罐体和管道。必须进行残留测试。（四）透析器复用操作规范1.是否严格执行卫生部的复用规定。2.丙肝病人透析器的消毒复用、复用机和贮存是否与其他病人隔离。3.是否重复使用一次性透析器。4.是否按照《规范》严格限定复用次数。5.是否及时处理复用透析器（2小时内不处理的有无冲洗后冷藏，并于24小时内完成消毒与灭菌程序）。6.复用时是否对透析器进行整体纤维容积（TCV）和压力测试。7.有无血液透析器复用手册。1.现场查看复用操作。2.检查记录及手册。3.抽查肝炎验单结果。4.询问病人。5.提问工作人员关于病人的复用条件。

6、8注：斜体印刷的内容对2级医院可放宽，不作硬性要求。广东省卫生厅医政处2009.04.17广东省人民医院血液净化中心1.是否设立复用技术员培训及考核登记本。培训内容包括：透析基本原理，透析器性能及评价，消毒剂的理化特性及贮存、使用方法、残存消毒剂导致的副作用，透析用水标准及监测，透析充分性，复用对透析器的影响，以及评价血液透析器能否复用的标准；培训档案包括培训内容、题目、参加者姓名、培训和考核老师、日期和时间、考核结果。2.病人是否签署复用知情同意书。3.是否设立复用消毒液浓度监测登记本。4.是否设立复用事件登记本，包括透析器失效的原因及副反应等。5.复用记录

7、是否完整，包括患者姓名、性别、病案号、透析器型号、每次复用的日期和时间、复用次数、复用工作人员的签名或编号、透析器功能和安全性测试结果。6.血液透析器标签清晰，项目齐全（至少包括患者的姓名、病历号、透析器型号、使用次数、复用次数、每次复用日期及时间）。7.是否严格按照下述复用消毒要求复用和贮存透析器。8注：斜体印刷的内容对2级医院可放宽，不作硬性要求。广东省卫生厅医政处2009.04.17广东省人民医院血液净化中心消毒剂浓度（％）最短消毒时间及温度消毒有效期（天）福尔马林424小时，20ºC7过氧乙酸0.25～0.5％6小时，20ºC3Renalin3.511

8、小时，20ºC14～301.透析器复用