完整病历书写范文

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1、···仙桃职业学院医学院临床E1003·内科住院病史（实验练习版）---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------···仙桃职业学院医学院临床E1003·姓名：李明民族：汉族年龄：28岁职业：教师性别：女婚姻：已婚籍贯：浙江家庭住址：仙桃市实验中学教师宿舍工作单位：仙桃市实验中学联系人：张莉联系人地址：仙桃市实验中学教师宿舍入院日期：2012年5月24号11:00记

2、录日期：2012年5月24号13:00病史述者：患者家属可靠度：认为可靠···仙桃职业学院医学院临床E1003·----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------主诉：面部眼睑浮肿，咳嗽3天，发现肉眼血尿1次现病史：患者家属诉2012年5月21日发现患者无明显诱因出现了面部眼睑浮肿，局部指压后可见轻度凹陷。阵发性咳嗽，咽痛，无痰，胸痛，不伴发热等不适症状。于家中自行

3、服感冒药（具体药物不详），咳嗽症状有所好转，但颜面部浮肿未见消退。于5月24日凌晨6点左右发现患者小便颜色深红色，量中等，不伴腹痛，无头昏，心悸，双下肢乏力，无尿痛，尿急，尿频及腰背酸胀等不适症状。遂于今日上午11：00来本院门诊部就诊，查体发现：血压示：收缩压130，舒张压85。颜面部轻度浮肿，四肢未见明显异常。小便常规示：尿蛋白（+++），潜血（++），餐后GLU：6.1mmol

4、l。疑诊为：“尿蛋白原因待查”收入我科进一步治疗。自起病以来，无畏寒黄疸，无恶心，呕吐，头痛等不适。大便正常，食纳一般，精神睡眠可。既往史：患者既往体质尚可，否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”

5、等传染病病史，无重大外伤史，手术史及输血史，无药食过敏史，预防接种史不详。平素健康状况：一般。传染病史：无伤寒，无痢疾，无肝病性肝炎，无血虫病，无流行出血热，无钩端螺旋体病。过敏史：无。外伤史：无。手术史：无。头颅五官：，无视力障碍，无耳聋，无耳鸣，无眩晕，无鼻出血，无压痛，无牙龈出血，无咽喉痛，无声音嘶哑。呼吸系统：无反复咽痛，无慢性咳嗽，咳痰，无哮喘，咯血，无呼吸困难。循环系统：无心悸，无劳动后气促，无下肢浮肿，无心前区痛，晕厥史，无高血压，胸痛，胸闷。消化系统：无咽下困难，无食欲减退，无反酸，无嗳气，无恶心，呕吐，无胃痛，无腹痛，无腹胀，无便秘，无腹泻，无呕血，无黑

6、便，无便血，无黄疸。泌尿系统：无腰痛，无尿频，尿急，尿痛史，无排尿困难，无血尿，无尿量异常，无夜尿增多，无面部浮肿，无尿潴留，无尿失禁。造血系统：乏力史，无头昏，无眼花，无耳鸣，无齿龈出血，无皮下出血，鼻炄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。···仙桃职业学院医学院临床E1003·内分泌与代谢系统：无烦渴，多饮，多食，多尿史，无食欲异常史。运动系统：无关节肿胀史，无肌肉萎缩，肢体麻木史，无骨折，脱臼史。神经系统：无头痛，昏厥，瘫痪史，无抽搐，痉挛史。个人史地方病地方居住史：出生于浙江温州，现为湖北仙桃实验中学教师。···仙桃职业学院医学院临床E1003·嗜烟：无戒烟：无嗜酒：偶尔

7、吸毒史：无冶游史：无···仙桃职业学院医学院临床E1003·月经史记录：13岁4-5/28-30/2012年5月18日。···仙桃职业学院医学院临床E1003·经量：一般。痛经：无。经期不规：无。···仙桃职业学院医学院临床E1003·婚姻及生育史···仙桃职业学院医学院临床E1003·结婚年龄26岁妊娠0次顺产：0胎流产：0胎早产：0胎死产：0胎难产及病情：无···仙桃职业学院医学院临床E1003·家庭史父：健在母：健在体格检查一般检查：发育：正常（匀称）意识：清楚面容：正常表情：安静营养：良好生命体征：体温：37℃桡动脉：脉率80次/分强度：正常节律：规则奇脉：无水冲

8、脉：无交替脉：无···仙桃职业学院医学院临床E1003·动脉壁弹性：正常动脉壁扩张度：正常呼吸：20次/分血压：130/85mmHg身高/体重：165/55cm/kg皮肤、黏膜颜色：正常温度与湿度：正常弹性：良好皮疹：无皮下出血：无毛发分布：正常水肿：无肝掌：无蛛痣：无皮下结节：无肿块：无瘢痕：无淋巴结肿大：无头部：头发：浓密头皮：正常面：皮肤红润头颅：无畸形，无肿块，无压痛。头部淋巴结：正常。眼：眉毛：正常眼脸：轻度浮肿结膜：无充血巩膜：无黄染角膜：正常瞳孔：等大等圆眼球：正常运动：正常对光反射：灵敏集合反射：存在耳:耳郭：