烟花爆竹经营(零售)许可证申请材料(式样)

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1、烟花爆竹经营（零售）许可证申请材料单位名称：衡水市桃城区供销社联系电话：2133357日期：2012.11016目录1、《烟花爆竹经营（零售）许可证》申请书一式三份2、主要负责人、销售人员和专门负责安全管理人员安全资格证及身份证复印件3、安全经营承诺书4、零售点周边安全条件情况说明（附四邻平面示意图）5、与烟花爆竹批发单位签订的供货协议6、消防器材配备情况说明7、安全生产责任制、管理制度、操作规程8、应急预案16申请编号：受理编号：申请日期：受理日期：烟花爆竹经营（零售）许可证申请书单位名称衡水市桃城区

2、供销经办人白广英联系电话13582688480填写日期2012.1.1016河北省安全生产监督管理局制样填写说明1.申请烟花爆竹经营（零售）许可证者须填写本申请书。2.本申请书一式三份，用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印，字迹要清晰、工整。3.申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由许可证发证机关填写，“受理编号”、“受理日期”应与受理通知书的受理编号、日期一致。申请书的其他内容均由申请单位填写。4.申请书中“单位名称”指申请烟花爆竹经营（零售）许可证的个体商户在工商行政管理

3、部门登记注册或者预先核准的单位名称；在申领烟花爆竹经营（零售）许可证前，尚未在工商行政管理部门登记注册或者预先核准的个体商户，该栏填写主要负责人姓名即可；“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人或主要负责人的电话。“申请经营范围”栏在[]内选择性划“√”。5、主要负责人应用签字笔在“申请意见”栏内的“主要负责人”（签字）处签字。16许可证申请书单位名称衡水市桃城区供销社主要负责人白广英经营场所地址大庆路路桥公司北门对面经营场所面积20平方米经营类型[]常年[√]季节投资金额

4、6万元经营场所情况[√]专店[]专柜从业人员4人主要负责人家庭住址衡水市南樟桥村身份证号码230703195806010025联系电话13582688480申请经营范围烟花类[√]产品分级B级[]C级[√]D级[√]爆竹类[√]产品分级B级[]C级[]申请意见本单位符合《烟花爆竹经营许可实施办法》第九条和《河北省烟花爆竹经营许可实施细则》第十条规定的条件，并对以上情况和所提供文件、资料的真实性负责，申请办理烟花爆竹经营（零售）许可证。主要负责人(签字)：年月日16主要负责人、销售人员和专门负责安全管理人

5、员情况一览表姓名身份证号职务资格证有效期白广英230703195806010025主要负责人1年刘义秋133024197307021653销售人员1年刘义通131122199304061617安全人员1年王庆全133025197003191617销售人员1年后面附证件复印件16桃城区烟花爆竹安全经营承诺书衡水市桃城区安全生产监督管理局：本单位白广英（单位名称），在大庆路路桥公司北门对面（经营地址），申请从事烟花爆竹销售许可（临时），承诺严格遵守《烟花爆竹经营许可实施办法》、《河北省烟花爆竹经营许可实施细

6、则》和《衡水市烟花爆竹经营许可管理办法》关于烟花爆竹销售安全管理规定，服从监管，并做到：一、认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》、《烟花爆竹安全管理条例》等法律、法规的要求，按照衡水市、桃城区安监局的有关要求，加强行业自律，开展规范经营，确保人民群众生命财产安全。未经许可，不从事经营活动。按规定的时间销售烟花爆竹，不超时销售。二、健全各项安全管理制度，落实安全管理责任，安排专人负责、专柜销售，销售人员持证上岗，无证人员不得进入柜台内。销售场所及配备数量充足、性能良好的消防器材，张贴安全警示标志。及时

7、清理网点附近的危险源。三、专营衡水市烟花爆竹批发公司的商品，不擅自从其他任何渠道进货，不经销非法生产的土制烟花爆竹。不超量、超标准储存烟花爆竹。四、在指定的经营场所内经营，不异地经营，不沿街摆放，不到集贸市场摆摊或走街串巷流动销售；不在网点内做饭、住宿；不在公众场所和经营场所50米以内的区域燃放烟花爆竹。五、不将烟花爆竹经营（零售）许可证涂改、出借、转让。六、自觉接受安监局、公安部门、等有关行政机关的监督管理，配合做好安全检查，对提出的安全隐患按照要求及时加以整改，确保安全经营。如果违背本承诺造成事故，

8、依法承担赔偿责任，并接受安全生产、公安和工商等部门的行政处罚。承诺人：（签名盖章）年月日16零售点周边安全条件情况说明零售网点位于大庆路路桥公司北门对面，东面50米售楼部，南面15米大庆路，西面空地，北面墙，周边５０米范围内没有其他烟花爆竹零售点；周边５０米范围内没有学校、幼儿园、医院等人员聚集场所；100米内没有加油站等易燃易爆物质生产、储存设施。（后面附四邻平面示意图,标明间距）16北某零售点周边四邻平面示意图榕花大街15米X米X米X米