执业医师病史采集模版+病例分析公式

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1、病史采集模板一、现病史1.根据主诉及相关鉴别询问：（1）病因和诱因有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。（2）主症的特点程度、类型、部位、时间、性质、次数、颜色、量、缓急、加重或缓解因素等。（3）伴随症状与症状相关的变化部分，与鉴别诊断有关的阳性症状和阴性症状。（4）全身症状病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。2.诊疗经过：（1）是否到医院就诊？做过何种检查？（2）是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？二、既往史1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。2、相关病史本系统相关疾病和并

2、发症（女性注意月经和婚育史）遗传性疾病、精神神经系统疾病、不洁性生活史、与传染病患者接触史、肿瘤家族史、地方病和流行病区居住史病例分析模板:本例初步诊断：（要写全）1.xxx2.xxx诊断依据：1、病史2、体检3、辅助检查鉴别诊断：1、xxx2、xxx3、xxx进一步检查：1、进一步确诊该病所应完善的检查2、排除该病所做的检查3、该病病情发展变化所做检查（实在不会就写血常规、肝肾功能等）治疗原则：1、一般治疗2、病因治疗3、对症治疗4、外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。病史采集模板一、发热1、病因诱因

3、：有无受凉、创伤？02、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？(?6E'z.}5?"x:j.M卫人论坛3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化+[4S7s3[*c+c/X)a5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？bbs.6、相关病史：(D5w.s/B,p#i2E  c0d7、药物过敏史、手术史二、头痛"t;E2k-a#q9Gbb

4、s.hrhexam.com1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？-G:T:{2M7_5a&p%Gbbs.hrhexam.com3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变-t/}1J3Z+u+?$z6b"I0u4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化9F!_,K(f0y3?9R卫人论坛5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？;t#p0p"D;^"M

5、0o0k6、相关病史：9p2n,H3G7^.d$h2w)j卫人论坛7、药物过敏史、手术史三、胸痛1、病因诱因：9K3o"T$w8V!A,Z'v卫人论坛2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？;f*^8v,i7r:j7O3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检

6、查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？0J&B)b!m5C;-z%o1u(r9M+m6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？7、药物过敏史、手术史四、腹痛1、病因诱因：;V$m+@8a:H2N9p8y;i7T2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？:o-O5Y8b5V/R6s4、全身状态：发病以来饮

7、食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？7、药物过敏史、手术史五、关节痛+}1A5N/a)?+G2d(C"B7D1、病因诱因：9v%p7y4o2b2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？/G7a0

8、1Z.c3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、

9、肝脾肿大？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？2z(B1j5^*C6H8D6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？&n!C(k&v0H%N%l4V8A#Y7、药物过敏史、有无关节手术史？3T9q:v.l;D