西安城低收入家庭认定表

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1、西安市城市低收入家庭认定表申请人姓名性别年龄家庭人口联系电话申请时间户籍住址家庭详细住址申请人家庭成员情况关系姓名学历性别出生年月身份证号户口性质工作单位类别月收入核定月收入户主对申请人及家庭成员有赡养或抚养义务的人收入情况关系姓名家庭人口家庭月总收入人均月收入赡养或抚养费申请人家庭月总收入核定后申请人家庭月总收入低收入家庭认定人数申请人家庭月人均收入核定后申请人家庭人均收入申请人户口所在地居民委员会意见审查人签字：(单位盖章)年月日申请人户口所在地街道办事处乡镇政府初审意见审核人签字：(单位盖章)年月日区县民政局

2、审批意见审批人签字：(单位盖章)年月日填表说明：1、“类别”栏填本人身份类别，即“在职职工、在中心下岗职工、离退休人员、离岗人员、失业人员、其他人员”。2、“月收入”栏指家庭成员个人全部收入。3、“申请人家庭月总收入数”指加赡养、抚养费以后的总数。4、“收入”要有原所在单位或单位主管部门的证明。5、本表要如实填写，不得涂改，区县民政局，街道办事处、乡镇政府、社区存档。6、编号前缀低收入，编号序列按现行低保信息管理系统2.0版机构代码编排规定执行。