慢病工作计划开展

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1、慢性病工作计划开展一、工作目标　　1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。　　2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。　　3、加强高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压

2、、糖尿病并发症的发生。　　4、以李端卫生院及各村卫生站为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。　　5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。　　6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。　　二、建档工作目标　　1、建立李端镇居民健康档案。　　2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。　　三、高血

3、压工作目标　　1、发现并至少登记高血压患者。　　2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%。　　3、发现并登记高危人群。　　4、高危人群每年至少测1次血压；　　5、对高危人群的干预有记录及效果评价；　　6、35岁以上居民首诊测血压；　　7、居民高血压防治知识知晓率达60%。　　四、糖尿病工作目标　　1、发现并登记糖尿病患者；　　2、对糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%；　　3、发现并登记高危人群，每年至少测1次血糖；　　4、高危人群防治知识知晓率达60%；　　5、对高危人群和普通人群进行

4、健康教育有记录和效果评价。　　五、实施计划　　建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。　　（一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。　　（二）、高血压、糖尿病的管理　　１、高血压、糖尿病的检出　　利用建立居民健康档案、健康体检、我院诊疗、免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。　　２、高血压、糖尿病患者的登记　　将检出的高血压

5、、糖尿病患者属于李端镇的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。李端卫生院2012年1月1日