kdigo原发性肾小球肾炎治疗(1)

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1、改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）关于原发性肾小球肾炎的治疗意见1　特发性膜性肾病（IMN）在膜性肾病的治疗患者选择方面，推荐表现为肾病综合征（1C）且具备以下条件之一的患者，才考虑使用皮质激素和免疫抑制剂治疗：①至少经过6个月的降蛋白尿治疗，但尿蛋白仍持续大于4g/d或维持在高于基线水平50%以上，且无下降趋势（1B）；②存在肾病综合征相关的严重、致残或者威胁生命的临床症状（1C）；③6～12个月内血清肌酐升高≥30%，但估算肾小球滤过率（eGFR）不低于25～30ml/（min.1.73m2），且上述改变非肾病综合征并发症所致（2C）。对于血清肌酐持续＞3.5mg/dl（eGFR＜

2、30ml/min）及肾脏体积明显缩小者，建议避免使用免疫抑制治疗（未分级）。1.1　初始治疗方案　（1）推荐初始治疗采用口服和静脉皮质激素（每月交替）以及口服烷化剂，疗程6个月（1B）。（2）建议治疗首选环磷酰胺，而不是苯丁酸氮芥（CH）（2B）。（3）除非肾功能出现恶化，推荐初始治疗结束后至少再持续治疗6个月，再评估患者是否达到临床缓解（1C）。1.2　替代治疗方案（1）对未选择上述治疗方案或有禁忌证者，推荐使用环孢素A或他克莫司至少6个月（1C）。（2）若钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）治疗6个月未获得缓解，建议停止继续使用（2C）。（3）若达到完全或部分缓解，建议CNI剂量按每4～8

3、周的间期逐渐下调至起始剂量的50%，且至少维持12个月（2C）。（4）在初始治疗期间以及出现不能解释的血清肌酐升高（＞20%）时，建议监测CNI血药浓度（未分级）。1.3对于膜性肾病不推荐或不建议使用的初始治疗方案包括：（1）不推荐单独使用皮质激素治疗（1B）；（2）不建议单独使用吗替麦考酚酯（MMF）治疗（2C）；（3）不建议使用利妥昔单抗作为初始治疗（2D）；（4）不建议使用促肾上腺皮质激素（ACTH）作为初始治疗（2C）。1.4对初始治疗方案抵抗的IMN的治疗如对以烷化剂为基础的初始治疗方案抵抗者，建议使用CNI治疗（2C）；对以CNI为基础的初始治疗方案抵抗者，建议使用烷化剂（2

4、C）。1.5对于IMN肾病综合征复发的治疗当出现肾病范围蛋白尿复发时，建议重新使用与初始诱导治疗相同的方案（2D）；对于初始治疗使用为期6个月糖皮质激素-烷化剂方案的患者，若出现复发，建议该方案仅可再使用1次（2B）。2　IgA肾病IgA肾病（IgAN）临床表现多种多样，从孤立性血尿到快速进展的肾小球肾炎；其进展至肾衰竭的速率也各不相同。因此，全面的风险评估对于确定治疗方案和平衡治疗风险是必不可少的。评估，包括对肾脏疾病进展风险的评估，建议用肾脏病理特征评估预后（未分级）。2009年提出的IgA肾病的牛津分型，已应用于临床，其预测肾脏病预后的独立病理指标，包括系膜细胞增生、节段性肾小球硬

5、化、毛细血管内增生和肾小管萎缩/间质纤维化。目前关于肾活检组织病理表现与预后不良之间关联的循证证据不足，已提出的病理指标包括：系膜细胞和毛细血管内增生，广泛的新月体形成，局灶节段性或全球性肾小球硬化，肾小管萎缩和间质纤维化。但是，目前还没有一种客观的、独立的评价活检结果方法被证明是确实有效或者可以用来进行前瞻性评估的。2.1　血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ACEI/ARB）　IgA肾病的治疗中的降蛋白尿与降压治疗：蛋白尿＞1g/d时，推荐长期应用ACEI或ARB治疗（1B）；蛋白尿介于0.5至1g/d[儿童介于0.5至1g/d/1.73m2]；建议使用ACEI或ARB治疗

6、（2D）；建议ACEI或ARB剂量可逐渐增加到可耐受剂量以使尿蛋白＜1g/d（2D）。蛋白尿＜1g/d时，IgA肾病的血压应该控制在＜130/80mmHg；蛋白尿＞1g/d时，BP＜125/75mmHg（未分级）。研究结果表明，肾功能减退与尿蛋白量增加相关；持续蛋白尿≥3g/d患者肾功能减退速度比＜1g/d患者快25倍；蛋白尿由≥3g/d降到1g/d以下的患者可以达到与蛋白尿始终＜1g/d患者相似的病程，且病程比蛋白尿始终≥3g/d的患者好得多。但目前尚无证据表明，当蛋白尿＜1g/d时，继续降低尿蛋白不会获得额外的好处。2.2　糖皮质激素建议经过3～6月优化支持治疗（包括ACEI/ARB

7、和血压控制）后，而GFR＞50ml/min的患者，如尿蛋白仍持续≥1g/d可用糖皮质激素治疗6个月（2B）。日本的一项RCT研究，应用小剂量激素（泼尼松龙20mg/d，并在2年内逐渐减量到5mg/d），结果显示虽可减少蛋白尿，但在肾功能方面无明显受益。由于以往的研究均不包含GFR＜50ml/minIgA肾病患者，因此，目前没有证据可以证实激素对这部分患者的疗效。最近一项荟萃分析表明，激素可减少血清肌酐翻倍，但是这项分析的数据85%来