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陕西省常见疾病分级诊疗指南(12个专科、133种常见疾病）陕西省卫生计生委2014年12月心内科常见疾病分级诊疗指南冠心病冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称．是指供给心脏营养物质的血管一冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病。冠心病分类1．无症状性心肌缺血型：又叫无痛性心肌缺血或隐匿性心肌缺血，指确有心肌缺血的客观证据（心电活动、左室功能、心肌血流灌注及心肌代谢等异常），但缺乏胸痛或与心肌缺血相关的主观症状。2．心纹痛型：是指由冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的一组临床综合症。3．心肌梗死型：是指冠状动脉出现粥样硬化斑块或在此基础上血栓形成，导致冠状动脉的血流急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死，属冠心病的严重类型。4．缺血性心肌病型：是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和（或）舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合症。 5．碎死型：目前认为，该病患者心脏骤停的发生是在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉痉挛或微循环栓塞导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起暂时的严重心律失常（特别是心室颤动）所致。根据上述分类，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院接诊冠心病病人应做出初诊断，尽快转诊至二级或三级医院。二级医院接诊冠心病危重病人做出初诊断并进行维持生命的抢救处理，尽快转诊到建立应急系统的有资质开展直接Pc工的三级医院，估计转诊时间延误超过90分钟的，有溶栓指征而无禁忌症的sT段抬高型心肌梗死病人可以先溶栓治疗再转诊．病情相对稳定的病人应进行危险分层，择期转诊至有资质开展直接PC工的三级医院。三级医院危重及病情急性加重的冠心病患者应在三级医院行Pc工治疗．经血运重建或药物治疗稳定的冠心病病人可转一级或二级医院进行恢复、后续治疗及随诊．乙律失常心律失常是由于窦房结激动异常或激动产生于窦房结以外，激动的传导缓慢、阻滞或经异常通道传导，即心脏活动的起源和（或）传－-----－一导障碍导致心脏搏动的频率（或）节律异常．心律失常是心血管疾病中重要的一组疾病．它可单独发病亦可与心血管病伴发．可突然发作而致碎死，亦可持续累及心脏而衰竭．1．窦性心动过速（窦速）窦速指成人的窦性心率＞100 次／分，可由多种因素引起如生理（如运动，兴奋）或病理（如甲状腺机能亢进）原因引起．但临床所见窦速更常见于合并基础疾病或其他危急情况，如心肌缺血、贫血、心衰、休克、低氧血症、发热、血容量不足等．还有一些少见原因导致的窦速，如迷走功能减弱会导致不适当的窦速、体位改变时也可引起窦速（直立性心动过速综合征）、窦房结折返性心动过速（是由于窦房结内或其邻近组织发生折返而形成的心动过速，属于广义室上性心动过速的范畴）2．室上性心动过速（室上速）室上速可分为广义和狭义的室上速：广义的室上速包括起源于窦房结、心房、交接区及旁路所致的各种心动过速，如房室结双径路所致的房室结折返性心动过速、预激或旁路所致的房室折返性心动过速、房速、房扑和房颤等．狭义的室上速主要是房室结折返性心动过速和旁路所致的房室折返性心动过速．如果室上速患者窦性心律或心动过速时心电图QRS波群上呈现预激波，这种情况又称为”预激综合征”本节主要集中于狭义室上速．3．房性心动过速（房速）是由于心房异位兴奋灶自律性增高或折返激动所引起．房速可见于器质性心脏病，尤其是心房明显扩大者，也可发生于无器质性心脏病者．特发性房速少见，多发生于儿童和青少年，药物疗效差．房速时心率一般多在140一220次／分之间，但也有慢至140次／分以下或高至250次／分者，婴幼儿可达300 次／分以上．如同时伴有房室不同比例下传，心律可不规则．根据其发生机制的不同，分为房内折返性心动过速和自律性房性心动过速．发作时后者的心率通常快于前者，但心率有很多重叠，故临床上通常不易区分．由于心房不受迷走神经张力增高的影响，故采用刺激迷走神经方法如颈动脉窦按摩不能终止心动过速发作，但可减慢心室率，并在心电图中暴露房性P波，此有助于与其他阵发性室上性心动过速相鉴别．4．心房颤动（房颤）房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波．临床听诊有心律绝对不齐．心电图窦性P波消失，代之以频率350一600次／分f波，RR间期绝对不等．根据合并疾病和房颤本身的情况，可以出现轻重不一的临床表现．房颤是最常见的急性心律失常之一，可发生于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者，后者称为孤立性房颤．按其发作特点和对治疗的反应，一般将房颤分为四种类型：首次发作的房颤称为初发房颤；能够自行终止者为阵发性房颤（持续时间＜7天，一般＜48小时，多为自限性）；不能自行终止但经过治疗可以终止者为持续性房颤（持续时间＞7天）；经治疗也不能终止或不拟进行节律控制的房颤为持久性房颤．5．预激综合征合并房颤与房扑由于旁路的不应期短，合并预激综合征的房颤或房扑可以经旁路前传而造成非常快的心室率，患者出现严重的症状，少数患者还可诱发严重室性心律失常．心电图可见快速的旁路下传的宽QRs波，伴有极快的心室率，可超过200次／分．此种房颤或房扑应予电复律．6．室性期前收缩（室早）室早是常见的心律失常．典型的心电图特征：提前发生的宽大畸形的QRs波群，其前无P波，其后有完全性代偿间期，T波的方向与QRS 主波方向相反．7．宽QRs波心动过速宽QRS心动过速为频率超过100次／min,QRS宽度超过120ms的心动过速．以室速最为常见，也可见于室上性心律失常伴有室内差异性传导、束支或室内传导阻滞、部分或全部经房室旁路前传的快速室上性心律失常（如预激综合征伴有房颤／房扑，逆向折返性心动过速）.8．单形性室性心动过速（单形室勿室速是指起源于希氏束以下水平的心脏传导系统或心室肌快速性心律失常．单形室速心电图出现宽大畸形的QRs波，其波形在心电图同一导联中一致，T波方向与主波方向相反，节律在120次分以上．根据室速的发作情况，分为持续单形室速（发作＞30秒或不到30秒因血流动力学不稳定必须终止）和非持续单形室速（不符合上述持续室速的定义）.9．加速室性自主心律心室率一般在55一110次／min，比较规则，大多为60一80次/min，很少超过100次／min．最常见于急性心肌梗死患者，再灌注治疗时最常见的心律失常．也可见于洋地黄过量、心肌炎、高血钾、外科手术、完全性房室传导阻滞、室性逸搏、应用异丙肾上腺素后出现等．少数患者无器质性心脏病因．也偶见于正常人．10．多形性室性心动过速（多形室速）多形性室速是指QRS形态在任一心电图导联上不断变化，节律不规则的室性心动过速，频率100一250次／min.常见于器质性心脏病，持续性多形性室速可蜕变为室扑或室 颤，造成严重血流动力学障碍．根据有否QT间期延长，分为QT间期延长的多形性室速（尖端扭转性室速，TdP）、正常QT间期的多形性室速和短QT间期多形性室速．此种鉴别十分重要，不同的类型多形室速的抢救治疗措施完全不同．11．心室颤动（室颤）／无脉性室性心动过速（无脉性室速）室颤心电图特点为连续、不规则且振幅较小波动，QRS波群和T波完全消失，细颤波幅＜0.smV，频率250一500次／分；无脉性室速指出现快速致命性室性心动过速不能启动心脏机械收缩，也有心室率减慢，心电一机械分离，心排血量为零或接近为零．患者表现为突然意识丧失，抽搐．听诊心音及脉搏消失，血压测不到，呼吸呈叹息样，继之呼吸停止，是心脏骤停一种常见形式．12．室速／室颤风暴室速风暴是指24h内自发的VT／室颤＞2次，并需要紧急治疗的临床症候群．患者表现为反复发作性晕厥，可伴交感神经兴奋性增高的表现，如血压增高、呼吸加快、心率加速、焦虑等．心电监测记录到反复发作的室速／室颤．室速风暴可见于各种类型的室速和室颤．13．缓慢性心律失常缓慢性心律失常是指窦性心动过缓、房室交界性逸搏心律、心室自主心律、传导阻滞（包括窦房传导阻滞、心房内 传导阻滞、房室传导阻滞、心室内传导阻滞）等以心率减慢为特征的疾病．轻度的心动过缓可以没有症状，或仅有轻微症状．严重的心动过缓可造成低血压、心绞痛、心衰加重、晕厥前兆或晕厥等，需要紧急处理．主要常见的可造成血流动力学障碍的情况包括严重的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、快慢综合征、11和111度房室阻滞、心脏停搏、电机械分离．注意有些心动过缓（如111度方式阻滞）可继发QT间期延长而发生快速性室性心律失常（TdP)，产生心源性脑缺血症状．根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院接诊到缓慢性心律失常病人，应仔细评估病情．如果心动过缓危机病人生命，应先行临时起搏植入，如无条件施行临时起搏植入，应尽快转诊到有条件实施临时起搏治疗的二级医疗机构，并后续转诊到有资质进行水久起搏器植入的三级医疗机构．接诊到快速性心律失常病人，应仔细评估病情．如心动过速危及病人生命，应立即抢救（电复律／除颤，药物治疗等）,待病情好转再考虑转诊到二、三级医疗机构．二级医院对于有指征进行射频消融或器械植入（工CD,CRTD等）的病人应择期转诊到有资质开展射频消融或器械植入的三级医疗机构．三级医院对在三级医疗机构治疗稳定的缓慢和快速心律失常病可以转诊到社区及一、二级医疗机构进行恢复及后续治人疗先天性心脏病 先天性心血管病是先天性畸形中最常见的一类．轻者无症状，查体时发现，重者可有活动后呼吸困难、紫纷、晕厥等，年长儿可有生长发育迟缓．症状有无与表现还与疾病类型和有无并发症有关．先天性心脏病的分类：1．无分流型（无青紫型）：即心脏左右两侧或动静脉之间无异常通路和分流，不产生紫纷．包括主动脉缩窄、肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄以及肺动脉瓣狭窄、单纯性肺动脉扩张、原发性肺动脉高压等．2．左向右分流组（潜伏青紫型）：此型有心脏左右两侧血流循环途径之间异常的通道．早期由于心脏左半侧体循环的压力大于右半侧肺循环压力，所以平时血流从左向右分流而不出现青紫．当啼哭、屏气或任何病理情况，致使肺动脉或右心室压力增高，并超过左心压力时，则可使血液自右向左分流而出现暂时性青紫．如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、主肺动脉隔缺损，以及主动脉窦动脉瘤破入右心或肺动脉等．3．右向左分流组（青紫型）：该组所包括的畸形也构成了左右两侧心血管腔内的异常交通．右侧心血管腔内的静脉血，通过异常交通分流入左侧心血管腔，大量静脉血注入体循环，故可出现持续性青紫．如法洛四联症、法洛三联症、右心室双出口和完全性大动脉转位、水存动脉干等．根据上述分类，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院接诊先天性心脏病病人，应尽快转诊到有先天性心脏病介入以及先天性心脏外科治疗资质的三级医院进行病情评估和治疗．二级医院 接诊先天性心脏病病人，应做出初诊断，尽快转诊到有先天性心脏病介入以及先天性心脏外科治疗资质的三级医院进行病情评估和治疗．三级医院对先天性心脏病患者进行评估后，有适应症者给予相应介入或外科治疗．评估及治疗稳定的先天性心脏病病人可以转诊到社区及一、二级医疗机构进行恢复及后续治疗．高血压危象及顽固性高血压高血压急症：指血压短时间内严重升高（通常BP>180/120mmHg）并伴发进行性靶器官损害的表现．高血压急症危害严重，通常需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害．高血压急症包括脑血管意外（缺血性、出血性）、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层．高血压亚急症：指血压显著升高但不伴靶器官损害，通常不需住院，但应立即进行口服抗高血压药联合治疗，应仔细评估、监测高血压导致的心肾损害并确定导致血压升高的可能原因．高血压急症和高血压亚急症统称为高血压危象．需要强调的是，靶器官损害而非血压水平是区别高血压急症与高血压亚急症的关键．患者血压的高低并不完全代表患者的危重程度，是否出现靶器官损害以及哪个靶器官受累不仅是高血压急症诊断的重点，也直接决定治疗方案的选择，并决定患者的预后．在判断是否属于高血压急症时，还需要注重其较基础血压升高的幅度，其比血压的绝对值更为重要．高血压急症是指在原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg)，同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害的一种严重危及生命的临床综合征． 顽固性高血压是指高血压病患者在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍然在目标水平之上，或至少需要4种降压药物才能使血压达标．一级医院发现高血压危象患者及顽固性高血压病人，应积极处理，如病情难以控制及改善，应尽快转诊至二级医院．二级医院可处理顽固性高血压及高血压亚急症病人；高血压急症患者，积极处理后如病情难以控制及改善，应转至三级医院．三级医院对在三级医疗机构治疗稳定高血压病人，可以转诊到社区及一、二级医疗机构进行恢复及后续治疗．顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭是指经常规休息，限制水钠摄入，给予利尿剂和强心剂后，心力衰竭仍难以控制者．典型的病人表现为休息或极轻微活动时，即出现心衰症状，往往需要反复或长时间住院接受治疗．根据上述分类，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院接诊顽固性心力衰竭病人应做出初诊断，积极处理，如病情难以控制，应尽快转诊到二、三级医院进行治疗．二级医院接诊顽固性心力衰竭病人应进行病情评估，积极处理，如病情难以控制，应尽快转诊到三级医院进行治疗．对于有指征进行器械植入（工cD,cRT/cRTD等）的病人应转诊到有资质开展器械植入的三级医院．三级医院 对顽固性心力衰竭患者进行病情评估后，积极处理，给予药物或器械置入治疗．治疗后病情相对稳定的顽固性心力衰竭患者可以转诊到一、二级医疗机构进行后续治疗及随访．严重瓣膜病1．二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄的病因多为风心病，采用PBMv或换瓣手术的适应证是相同的，即：①中、重度二尖瓣狭窄且出现左心衰的症状（I类推荐）；②静息肺动脉压＞50mmHg，运动时肺动脉收缩压＞60mmHg(I类推荐）；③如果中、重度二尖瓣狭窄即使没有左心衰症状，多数研究结果仍推荐手术（lla类推荐）;④如果中、重度二尖瓣狭窄出现新发房颤时多数研究结果也推荐手术（lla类推荐）．相反，轻度二尖瓣狭窄没有左心衰症状时不应考虑手术．手术为时尚早（111类推荐）．要强调的是，出现与瓣膜狭窄有关的症状（即左心衰）是最主要的手术指征住类推荐，A级证据水平）．另外，PBMV的以往适应证是中、重度狭窄且瓣膜及瓣下组织病变较轻，不存在中度以上的瓣膜关闭不全．而目前由于技术水平的提高，PBMv的适应证已扩展到分离术后再狭窄、老年、妊娠、心房颤动、合并其他先天性心脏畸形等患者．2．二尖瓣反流：二尖瓣反流的病因很多．包括①风湿性损害包括瓣膜增厚、变性、瓣缘卷缩、连接处融合以及键索融合缩短；②二尖瓣环老年退行性变和瓣环钙化；③缺血性乳头肌功能不全或断裂：④ 二尖瓣脱垂．病因包括二尖瓣原发性茹液性变、遗传性结缔组织病（如Mar1an综合征）；⑤感染性心内膜炎破坏瓣叶；⑥肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶前移导致二尖瓣反流；⑦先天性心脏病心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂导致反流．或先天性的键索病变，如键索过长、断裂缩短和融合；⑧外伤性的键索断裂．二尖瓣反流修复或置换术适应证：①重度反流伴有左心衰症状（I类推荐）；②LvEF《60%,LVEsD>40mm(I类推荐）;③心脏超声提示重度反流但尚无症状，LVEF>60%,LVESD<40mm，或出现房颤时是否应该手术尚有争议（11类推荐）;④中度以下的反流无症状．且LVEF>60％、LVEsD<4omm不是手术的适应证（111类推荐）.3，主动脉瓣狭窄：主动脉瓣狭窄可由风湿热的后遗症、先天性狭窄或老年性主动脉瓣钙化所造成．钙化性主动脉瓣疾病随年龄增长而增加，年龄每增加10岁，主动脉瓣钙化的危险性增加1倍；男性为女性的2倍；吸烟、高血压、高胆同醇血症均为其危险因素．由于左心室代偿能力较大．即使存在较明显的主动脉瓣狭窄，相当长的时间内患者可无明显症状，直至瓣口重度狭窄才出现临床症状（晕厥、心绞痛或心衰3个症状一旦出现，则预计寿命仅为2一5年）．而对于没有出现临床症状，但心脏彩超检杏明确重度狭窄，并且出现左心室肥厚、增大，主动脉瓣跨瓣压差＞60mmHg 的患者，亦应及早治疗，而且在出现临床症状前施行手术期疗效较好．手术死产率较低．对于严重心功能不全，或合并严重心律失常、感染性心内膜炎的重症主动脉瓣狭窄的患者，虽然手术危险相对较高．但手术治疗症状改善和远期效果均比非手术治疗好，所以也应该积极手术治疗．主动脉瓣狭窄手术适应证：①重度主动脉瓣狭窄并出现晕撅、心绞痛或心衰3个症状之一者（I类推荐）；②中度主动脉瓣狭窄要进行冠状动脉（冠脉）搭桥手术时应该同时行换瓣手术（I类推荐）；③主动脉瓣狭窄同时LvEF<50％也应考虑手术（I类推荐）；④重度甚至极重度主动脉瓣狭窄但是没有上述症状时推荐手术（llb类堆荐）；⑤中度以下的主动脉瓣狭窄不伴症状时不是手术适应证（111类推荐）.4．主动脉瓣反流：主动脉瓣反流的病因有：①感染性心内膜炎致主动脉瓣瓣膜穿孔、破损或瓣周脓肿；②外伤致升主动脉根部、瓣叶支持结构和瓣叶破损或瓣叶急件脱垂；③主动脉夹层时夹层血肿使主动脉瓣环扩大；一个瓣叶被夹层血肿挤压向下；瓣环或瓣叶被夹层血肿撕裂；④风心病使瓣叶纤维化、增厚和缩短，影响舒张期瓣叶边缘对合；⑤先天性畸形包括二叶主动脉瓣和室间隔缺损时由于无冠瓣失去支撑引起主动脉瓣反流；⑥主动脉瓣茹液样变性，或合并主动脉根部中层囊性坏死（可能为先天性原因）；⑦强直性脊柱炎时瓣叶基底部和远端边缘增厚伴瓣叶缩短；⑧主动脉根部扩张引起瓣环扩大，瓣叶舒张期不能对合；⑨梅毒性主动脉炎．主动脉瓣反流瓣膜置换术适应证：①重度主动脉瓣反流合并左心衰症状，或LvEF<50%(I类推荐）；②重度主动脉瓣反流并要进行冠脉搭桥手术时应该同时行换瓣手术（I类推荐），而中度反流时可做可不做（lla类推荐）；③重度主动脉瓣反流无症状、LVEF>50 %，但是LvEDD>75mm、LvEsD>55mm时，可以考虑手术（Ila类推荐）；④LvEDD<70mm、LVESD<50mm、LVEF>50％而无症状时，不应考虑手术（111类推荐）.一级医院接诊到严重瓣膜疾病病人应积极处理，如病情难以控制及改善，或危及病人生命，应尽快转诊到二、三级医疗机构心血管专科治疗．二级医院对于有指征进行介入治疗及外科手术的瓣膜病病人，应转诊到有资质开展瓣膜病介入以及瓣膜病心脏外科治疗的三级医疗机构．三级医院对在三级医疗机构治疗稳定的瓣膜病病人，可以转诊到社区及一、二级医疗机构进行恢复及后续治疗．重症心肌炎心肌炎患者有阿一斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死样心电图改变、心源性休克、急性肾功能衰竭、持续性室性心动过速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现，可诊断为重症病毒性心肌炎．根据上述分类，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院接诊重症心肌炎患者时，应做出初诊断，积极抢救，尽快转诊到二、三级医院治疗．二级医院 接诊重症心肌炎患者时，应进行病情评估，如病情难以控制及改善，危及病人生命，或需要器械置入治疗，应尽快转诊到有资质开展器械植入的三级医院进行治疗．三级医院对重症心肌炎患者进行病情评估后，积极处理，给予药物或器械置入治疗．治疗后病情稳定的重症心肌炎患者可以转诊到一、二级医疗机构进行后续治疗、恢复及随访．严重大血管疾病大血管疾病是一类很凶险的疾病，发病急，进展快，病死率高．这里所说的大血管主要是指人体的主动脉及肺动脉，可分为狭窄性和扩张性大血管疾病．根据上述分类，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院接诊严重大血管疾病患者时，应做出初诊断，积极抢救，尽快转诊到二、三级医院治疗．二级医院接诊严重大血管疾病患者时，应评估病情，积极抢救，如病情危及病人生命，应尽快转诊到三级医院心血管专科治疗．对于有指征进行介入治疗及外科手术的大血管病人，应转诊到有资质开展大血管疾病介入以及大血管和心脏外科治疗的三级医院．三级医院对严重大血管疾病患者进行病情评估后，积极处理，给予药物、介入治疗及外科手术治疗．治疗后病情稳定的严重大血管疾病患者可以转诊到一、二级医疗机构进行后续治疗、恢复及随访．神经内科常见疾病分级诊疗指南阿尔茨海默病阿尔茨海默病（Alzheimer'Sdisease,AD ）是一种发生于老年和老年前期的中枢神经系统退行性疾病，临床隐袭起病，表现为的记忆力和认知功能持续恶化，日常生活能力进行性减退，可伴有各种精神症状和行为障碍．病因和发病机制迄今未明．根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院疑诊阿尔茨海默病患者转诊至二级医院．二级医院1．阿尔茨海默病的初步诊断、治疗；2．已确诊的阿尔茨海默病需长期药物治疗及康复治疗患者；3．中、晚期阿尔茨海默病无其它严重合并症仅需对症支持治疗的患者；4．符合以下条件患者，转诊至三级医院：①阿尔茨海默病的初步诊断及治疗困难；②中、晚期阿尔茨海默病有其它严重合并症患者．三级医院1．所有阶段阿尔茨海默病的诊断、治疗；2．伴有各种内科疾病及其它神经系统疾病如高血压、糖尿病、心脏病、肺心病、心脑血管疾病、帕金森氏病、抑郁症、焦虑症等阿尔茨海默病多学科的评估及治疗；3．合并重要脏器功能损害及各种感染性疾病、中毒性损害、外科疾病需手术治疗等阿尔茨海默病的评估和治疗；4．阿尔茨海默病中、晚期严重精神障碍的治疗．5．符合以下条件患者，可转下级医院：①阿尔茨海默病诊断及治疗明确；②合并症已有效控制需长期药物治疗及康复治疗患者． 癫痈及癫痛持续状态癫痈是由多种病因引起的慢性脑部疾患，是一组疾病和综合征，以大脑神经元反复突然过度放电所致的间歇性中枢神经系统功能失调为特征．患者发作可表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼而有之．每次发作称为痈性发作，持续存在的癫痈易感性所导致的反复发作称为癫痈；在癫痈中，由特定症状和体征组成的、特定的癫痈现象称为癫痈综合征．癫痈持续状态（SE）或称癫痈状态，是癫痈连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发，或发作持续30分钟以上不自行停止．长时间癫痈发作，若不及时治疗，可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆的脑损伤．各种癫痈发作均可发生持续状态，但临床以强直一阵挛持续状态最常见．全身性发作的癫痈持续状态（SE）常伴有不同程度的意识、运动功能障碍，严重者更有脑水肿和颅压增高表现．根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院疑诊痈性发作患者应转诊至二级医院．二级医院1．癫痈病患者的初诊及随访；2．癫痈病因诊断明确，二级医院具备实施适宜病因、并发症及合并症治疗条件的；3．二级医院具有录像脑电图设备条件的；4．癫痈持续状态；5．符合以下条件患者，转诊至三级医院：①痈性发作病因诊断困难，或二级医院诊断条件有限的；② 二级医院不具备实施特殊治疗方案条件的；③癫痈持续状态不能得到有效控制，充分评估转院风险后，可转入上级医院；④难治性癫痈术前评估．三级医院1．痈性发作的病因诊断；2．痈性发作的病因治疗，并发症及合并症治疗；3．耐药癫痈术前评估，药物调整；4.24小时脑电图；5．癫痈持续状态的治疗及高级生命支持；6．符合以下条件患者，可转下级医院：①癫痈诊断明确二级医院具备实施适宜病因、并发症、合并症治疗条件的；②耐药癫痈药物调整后，发作相对得到控制；③癫痈病因诊断明确，需实施特殊治疗，甚至手术治疗，但患方拒绝，仅接受基础治疗的；④癫痈持续状态得到完全控制，生命体征平稳．多发性硬化、视神经脊髓炎多发性硬化（Ms）是以中枢神经系统白质多灶性炎性脱髓鞘为主要病变的自身免疫性疾病，时间和空间上的多相性是其最重要的临床特点．本病急性活动期中枢神经白质有多发性炎性脱髓鞘斑，陈旧病变则由于胶质纤维增生而形成钙化斑，以多发病灶、缓解、复发病程为特点，好发于视神经、脊髓和脑干．视神经脊髓炎（NOM）是视神经与脊髓同时或相继受累的急性或亚急性脱髓鞘病变，又称Devic病，其临床特征为急性或亚急性起病的，单眼或双眼失明，其前或其后数周伴发横贯性或上升性脊髓炎．根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院 疑诊多发性硬化、视神经脊髓炎患者应转诊至二级医院．二级医院1．多发性硬化、视神经脊髓炎诊断及随访；2．符合以下条件患者，转诊至三级医院：①复发的多发性硬化、视神经脊髓炎急性期；②不明原因的视力障碍，肢体瘫痪，感觉障碍，复视，排尿障碍，眩晕和平衡障碍，吞咽困难等；③多发性硬化、视神经脊髓炎合并高血压，糖尿病，感染等严重内科疾病．三级医院1．多发性硬化、视神经脊髓炎的诊断；2．多发性硬化、视神经脊髓炎后遗症治疗，如痉挛性瘫痪，发作性症状，抑郁；3．多发性硬化、视神经脊髓炎再发预防．4．首次诊断的多发性硬化、视神经脊髓炎；5．多发性硬化、视神经脊髓炎急性期需激素冲击治疗等；6．复发的多发性硬化、视神经脊髓炎需激素冲击治疗等；7．急性进展的多发性硬化、视神经脊髓炎需呼吸支持等治疗；8．多发性硬化、视神经脊髓炎合并高血压，糖尿病，感染等严重内科疾病；9．符合以下条件患者，可转下级医院：①多发性硬化、视神经脊髓炎治疗恢复期；②多发性硬化、视神经脊髓炎后遗症康复治疗；③需要长期高级生命支持，但经评估生命体征相对稳定．格林一巴利综合征格林一巴利综合征（Guillian一Barre 综合征），又称急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病是累及周围神经和神经根的自身免疫性疾病．临床上表现为进行性对称性四肢软瘫，以及不同程度的感觉障碍，可伴有致死性呼吸麻痹和双侧面瘫．脑脊液检查，出现典型的蛋白质增加而细胞数正常，又称蛋白细胞分离现象．根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院发现急性或亚急性四肢对称性迟缓性瘫痪患者应转诊至二级医院．二级医院1．急性或亚急性四肢对称性迟缓性瘫痪初诊、留观和治疗；2．符合以下条件患者，转诊至三级医院：①急性或亚急性四肢对称性弛缓性瘫痪，治疗一周以上无好转，诊断仍不明确；②急性或亚急性四肢对称性弛缓性瘫痪，肌无力进行性加重或出现肋间肌、月高肌无力、延髓麻痹的症状和体征，下级医院无生命支持能力；③急性或亚急性四肢对称性迟缓性瘫痪，伴严重心律失常、重度感染或心衰，充分评估转运风险后可转至上级医院继续治疗；④急性或亚急性四肢对称性迟缓性瘫痪，需接受特殊治疗方案，但下级医院不具备相关条件，充分评估转运风险后可转至上级医院继续治疗．三级医院1．格林一巴利综合征的诊断及随访．2．急性或亚急性四肢对称性迟缓性瘫痪，瘫痪呈进行性加重；3．急性或亚急性四肢对称性弛缓性瘫痪，伴肋间肌、月高肌无力症状和体征；4．急性或亚急性双侧颅神经下运动神经元性损伤，伴延髓麻痹症状和体征； 5．急性或亚急性四肢对称性迟缓性瘫痪，伴严重心律失常、重度感染或心衰；6．排除周期性麻痹、全身型重症肌无力、急性脊髓炎、瘴症性发作；7．符合以下条件患者，可转下级医院：①格林一巴利综合征诊断明确，生命体征相对平稳，无严重心律失常、重度感染或心衰；②诊断明确，需长期呼吸支持患者，生命体征相对平稳的患者，充分评估转运风险，可转至下级医院继续治疗．③格林一巴利综合征诊断明确，肌无力症状无加重，无呼吸肌麻痹的症状和体征；④颅神经型（双侧颅神经下运动神经元性损伤）格林一巴利综合征，无延髓麻痹的症状和体征．肌病胜：原为肌肉原发性疾患）肌病（myoPathies）是横纹肌病的简称，为肌肉的原发性结构或功能性病变．故中枢神经系统（cNS）、下运动神经元、末梢神经及神经肌肉接头处疾病所致继发性肌软弱，皆包括在内．临床上肌病可以大致分为遗传性肌病（如肌营养不良、先天性肌病、肌强直和通道病、代谢性肌病、线粒体性肌病等）和获得性肌病（如炎症性肌病、内分泌性肌病、与系统性疾病有关的肌病、药物中毒性肌病等）两大类．根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院疑诊肌肉无力、疼痛、肌肉萎缩等肌病患者应转诊至二级医院．二级医院1．肌肉无力、疼痛、肌肉萎缩等肌病的初筛． 2．明确诊断；3．进一步行肌电图检查的患者；4．需要完善肌酶检查的患者．5．符合以下条件患者，转诊至三级医院：①诊断不明确，需进一步明确诊断；②肌肉营养不良患者需要行肌肉活检、基因检测，进一步分型的患者；③肌肉疾患合并有心脏、智力损伤、内分泌改变等多系统损伤的患者需要综合治疗．三级医院1．不明原因肌肉萎缩、肌肉肥大、肌无力、肌肉疼痛表现的患者．2．门诊肌电图检查排除神经源性疾患；3．不明原因肌肉萎缩、行走困难的患者；4．需要完善肌肉活检的患者；5．发病呈家族性，需要基因检测；6．符合以下条件患者，可转下级医院：诊断明确，需要进一步巩固治疗或并发症的继续治疗．脊髓病脊髓病（myel。pathy）系指非生物原性致病因子，如外伤、压迫、血管、代谢、遗传、中毒和其他不明原因所致的脊髓灰质或白质的部分或系统病变．临床上，有可表现为肢体痪、 肌肉萎缩、感觉缺失、分离以及伴或不伴膀耽、直肠功能障碍等症状．病理学上一般不具炎性细胞渗出，而有缺血、坏死、神经病变和髓鞘脱失等改变．脊髓病者多起病隐匿，缓慢进展，病史中有物理、化学损伤、代谢缺陷、遗传、中毒等因素，常规治疗难于改变病程进展，预后较差．根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院疑诊脊髓病患者应转诊至二级医院．二级医院1．脊髓病患者的初诊及随访．2．脊髓病病因诊断明确，二级医院具备实施适宜病因、并发症及合并症治疗条件的；3．脊髓病处于神经功能恢复期的康复治疗；4．符合以下条件患者，转诊至三级医院：①脊髓病病因诊断困难，或二级医院诊断条件有限的；②二级医院不具备实施适宜治疗方案（如：手术、介入治疗、血浆置换等）条件的；③脊髓病出现严重并发症或难以处理的并发症时，转院无危险，可转送上级医院治疗；④二级医院治疗期间疗效不佳，病情继续恶化或合并其他严重基础疾病的患者．三级医院1．脊髓病患者的初诊及随访．2．脊髓病的病因诊断；3．脊髓病的病因治疗，并发症及合并症治疗；4．脊髓病的康复治疗；5．符合以下条件患者，可转下级医院：①脊髓病病因诊断明确，二级医院具备实施适宜病因、并发症、合并症治疗条件的；②脊髓病急性期治疗结束，处于神经功能恢复期，二级医院具备实施适宜康复治疗条件的；③脊髓病病因诊断明确，需实施特殊治疗，但患方拒绝，仅接受基础治疗的；④经评估需长期带机，患者生命体征相对平稳，下级医院具有进一步生命支持条件的． TIA／脑梗死短暂性脑缺血发作（transientischemicattack,TIA）为局部性缺血造成的短暂性脑或视网膜神经功能缺陷，临床表现为缺血部位的相应症状和体征，每次发作持续时间为数分钟至1小时；可反复发作；无任何急性梗死的证据发现．TIA不是良性疾病，它预示患者处于发生脑梗死、心肌梗死和其他血管意外的高度危险中，应予积极处理，以减少发生脑梗死的几率．脑梗死是指脑部供血中断，又无充分侧支循环代偿供血时导致的脑组织缺血、缺氧性坏死和脑软化，而产生的神经系统症状群．不包括全脑性缺血和缺氧性坏死，如窒息和心跳、呼吸暂停引起的全脑病损．根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院疑诊脑血管病患者应转诊至二级医院．二级医院1．脑血管病初步诊断；2．二级预防治疗方案的调整；3．定期随访及评估的患者；4．急性期T工A／脑梗死患者；5．未进行血管评估，病因及发病机制不明的患者；6．需要进行血管介入检查或治疗；7．符合以下条件患者，转诊至三级医院：①不能进行血管评估，病因及发病机制诊断不明的患者；②无条件进行血管成形术；③有严重合并症，当地医院无法良好控制，病情许可时． 三级医院1．脑血管病初步诊断；2．二级预防治疗方案的调整；3．定期随访及评估的患者；4．急性期TIA／脑梗死（初发与复发）患者；5．未进行血管评估，病因及发病机制不明的患者；6．需要进行血管介入检查或治疗患者；7．门诊治疗出现严重药物不良反应的患者；8．原有疾病基础上再次加重，需重新评估的患者；9．符合以下条件患者，可转下级医院：①已明确病因及发病机制诊断，病情稳定的患者；②生命体征稳定，无严重合并症的患者；③有合并症，甚至需要长期高级生命支持患者，但生命体征相对稳定，下级医院具有生命支持条件，需要长期康复的患者．帕金森病帕金森病（ParkinS。ndisease,PD）又名震颤麻痹，是最常见的神经退行性疾病之一PD病因及发病机制尚未明确，可能与社会因素、药物因素、患者因素等有关．PD病理改变为：中脑黑质致密部、蓝斑神经元色素脱失，黑质色素变淡及出现路易小体．PD神经生化改变为：中脑黑质致密部、蓝斑神经元脱失致上述部位及其神经末梢处多巴胺（DA）减少，(DA减少＞70％时产生PD临床表现），而黑质纹状体系统中与DA功能拮抗的乙酸胆碱（AcH）作用相对亢进，DA与AcH 平衡失调．临床表现：运动症状，如运动过缓、肌强直、静止性震颤、姿势步态异常等；非运动症状，如认知／精神异常、睡眠障碍、自主神经功能障碍、感觉障碍等．根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院疑诊帕金森病患者应转诊至二级医院．二级医院1．帕金森病的筛查、初诊以及术后随访．2.H一Y分级2级以下的患者；3．在三级医院指导下H一Y分级2.5级以上的患者的后期综合治疗；4．帕金森病患者的康复治疗，晚期卧床者的护理；5．外科治疗后的康复和一般并发症治疗；6．符合以下条件患者，转诊至三级医院：①初步考虑诊断为帕金森病，但诊断性药物治疗效果不佳者；②H一Y分级2.5级以上的患者，或／和经过常规药物治疗疗效不佳者；③患者出现运动并发症如异动或剂末现象、开关现象等；④患者因服药出现不能耐受的副作用者，如严重的恶心呕吐、头昏、嗜睡等及记忆力损害；⑤患者出现严重的非运动症状如抑郁、焦虑、认知损害等；⑥患者出现与药物相关或无关的并发症如幻觉等精神症状；⑦需要外科手术如DBs治疗者；⑧晚期因吞咽困难需要安置胃造痔管者．三级医院1．帕金森病的诊断及分级、药物调整、手术治疗后以及随访．2．需要明确诊断；3.H一Y分级2.5级以上的患者；4．患者出现运动并发症如异动症或剂末现象、开关现象等； 5．患者因服药出现不能耐受的副作用，如严重的恶心呕吐、头昏、嗜睡等；6．患者出现与药物相关或无关的并发症，如幻觉等精神症状；7．患者出现严重的非运动症状如抑郁、焦虑、认知损害等；8．患者出现严重并发症，如肺部感染、摔倒骨折、褥疮等；9．深部脑刺激术（DBS）术前评估；10．符合以下条件患者，可转下级医院：①诊断明确、HY分级2级以下、药物控制症状良好的患者；②出现运动并发症的患者经三级医院调整药物后，运动并发症得到良好控制者；③出现非运动症状，经三级医院调整药物后，症状得到良好控制者；④其他并发症如肺部感染、褥疮、骨折等经内科治疗和相关专科治疗后，症状等得到控制者．中枢神经系统感染中枢神经系统（cNs）感染系指各种生物性病原体侵犯cNs实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病．根据感染的部位可分为：①脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎：主要侵犯脑和（或）脊髓实质；②脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎：主要侵犯脑和（或）脊髓软膜；③脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累．根据发病情况及病程可分为急性、亚急性和慢性感染．根据特异性致病因子不同，有病毒性脑炎、细菌性脑膜炎、真菌性脑膜炎和脑寄生虫病之分．根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院疑诊中枢神经系统感染患者应转诊至二级医院．二级医院 1．中枢神经系统感染患者的初诊、及出院患者随访；2．中枢神经系统感染患者的确诊；3．中枢神经系统感染患者的治疗；4．伴有轻中度并发症的患者的评估与综合治疗；5．中枢神经系统感染患者的康复治疗；6．符合以下条件患者，转诊至三级医院：①病情严重合并严重颅内压增高、脑水肿或已有脑病形成的患者，病情许可时；②有昏迷、癫痈发作及癫痈持续状态的患者，病情许可时；③合并较严重基础疾病如心脏及肺部疾病、糖尿病，在当地医院没有条件治疗或不能得到良好控制的患者；④二级医院治疗期间疗效不好或病情继续恶化者；⑤多次复发当地医院处理有困难的患者．三级医院1．中枢神经系统感染患者的初诊、出院患者的评估及随访；2．严重及复杂中枢神经系统感染患者的确诊；3．伴有严重合并症的患者的多学科评估与综合治疗；4．有昏迷、癫痈发作及癫痈持续状态的患者的综合治疗；5．合并严重颅内压增高、脑水肿、呼吸肌麻痹需机械通气患者的综合治疗；6．合并有严重呼吸道感染等并发症及衰竭需全身支持治疗的患者；7．复发的中枢神经系统感染患者的确诊及治疗；8．符合以下条件患者，可转下级医院：①颅内感染诊断明确，急性期治疗结束，需后期康复；②中一重症无严重合并症病情稳定的中枢神经系统感染患者；③ 需要长期带机或高级生命支持，但病情相对稳定，评估转运风险后，下级医院具有生命支持条件，可转回下级医院继续治疗．重症肌无力重症肌无力（MyastheniagraviS,MG）是一种由乙酸胆碱受体抗体介导、T细胞依赖、补体参与的，针对神经一肌肉接头处突触后膜上乙酸胆碱受体的自身免疫性疾病，引起神经一肌肉接头处生物化学和电生理传递功能障碍．临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，活动后症状加重，经休息后症状减轻．根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院疑诊重症肌无力患者应转诊至二级医院．二级医院1．重症肌无力的初诊及随访．2．重症肌无力或肌无力综合征进一步明确诊断及病因；3．重症肌无力各型的治疗．4．符合以下条件患者，转诊至三级医院：①肌无力综合征病因诊断不明确；②二级医院治疗期间疗效不好或病情继续恶化者（重症危象）；③合并较严重并发症，下级医院无进一步治疗条件；④发现胸腺瘤，需进一步术前评估．三级医院1．重症肌无力的诊断、轻症治疗方案的制定及随访．2．肌无力综合征明确诊断及病因筛查；3．重症肌无力各个分型的治疗；4．重症肌无力危象的治疗；5．重症肌无力合并其他脏器损伤的治疗；6．重症肌无力术前评估； 7．符合以下条件患者，可转下级医院：①病情稳定的重症肌无力，需随访观察；②需要长期带机或高级生命支持，但病情相对平稳，下级医院具有生命支持条件；③肌无力综合征病因诊断明确，需进一步康复治疗．肾脏疾病分级诊疗指南急性感染后肾小球肾炎急性感染后肾小球肾炎简称急性肾炎，是一种主要侵犯儿童的临床常见肾脏病．其临床特点为急性肾炎综合征即急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、少尿（或无尿）以及氮质血症为临床表现，病前3周有上呼吸道或皮肤软组织有感染史．起病时血中补体C3下降，8周后恢复正常．其病因多样，以链球菌感染后常见．根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院上呼吸道或皮肤软组织感染后出现血尿、水肿或蛋白尿，如血压升高（学龄前＞120/80mmHg，学龄期＞130/90mmHg，成人＞140/90mmHg）、少尿、肾功能异常或水肿严重者转至二级或以上医院．二级或三级医院确诊，无肾功能异常，在一级医院治疗和随诊．二级医院少尿／无尿、肾功能进行性恶化、严重水肿或合并心脑血管并发症、大量蛋白尿（>3令59/d）、成人C3持续降低超过3月者转至三级医院．三级医院确诊，肾功能稳定无并发症者，在二级或一级医院治疗和随诊．三级医院 肾脏替代治疗，必要时肾活检或使用糖皮质激素．若病情稳定，不需要糖皮质激素、肾功能稳定者，在二级或一级医院治疗和随诊．急进性肾炎综合征急进性肾炎综合征起病急骤，表现为血尿（部分可有肉眼血尿）、蛋白尿，伴肾功能快速进行性恶化（多在几周内）,可有少尿或无尿、水肿、高血压、贫血和低蛋白血症，B超检查见肾脏体积正常或增大，病理生理基础为大量新月体形成，肾小球毛细血管拌广泛重度炎症和坏死．常见于各种原因导致的新月体性肾炎，如抗肾小球基底膜肾炎、抗中险粒细胞胞浆抗体相关性血管炎、血管炎型工gA肾病、重型过敏性紫疲性肾炎及狼疮性肾炎和感染后肾小球肾炎等．根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院血尿、蛋白尿、水肿、高血压、少尿，肾功能进行性减退者应转至二级或三级医院．二级或三级医院已确诊、治疗后病情稳定，不需要使用糖皮质激素和细胞毒药物，肾功能正常，在二级或一级医院随诊，指导用药和生活方式调整．二级医院不明原因的少尿、贫血、肾功能进行性减退或需要肾脏替代治疗，但肾脏体积正常或增大者，应立即转至三级医院．三级医院已确诊、治疗后病情稳定，不需使用糖皮质激素和细胞毒药物，肾功能异常需要或不需要维持性肾脏替代治疗者，在二级医院治疗和随诊．三级医院 多系统损害、需要肾活检、血浆置换、肾脏替代治疗者，需要使用糖皮质激素和细胞毒药物，合并严重并发症者，在三级医院治疗和随诊．若病情稳定，不继续使用糖皮质激素和免疫抑制剂、肾功能稳定者转至二级或一级医院治疗和随诊．慢性肾小球肾炎综合征慢性肾小球肾炎综合征是指以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，可有不同程度的肾功能异常．根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院主诉水肿，体检有高血压、蛋白尿、血尿和／或肾功能异常，复查仍有异常者，应转至二级医院．二级或三级医院已确诊和制定治疗方案，不需使用糖皮质激素和细胞毒药物，蛋白尿1/d，肾功能、血压正常或使用1一2种降压药血压《130/80mmHg，在一级医院随诊，指导用药和生活方式调整．二级医院不明原因血尿，蛋白尿＞19/d，首诊肾功能异常，使用2种以上降压药血压＞140/90mmHg，合并心脑血管危险因素或合并症，应转至三级医院．三级医院已确诊和制定治疗方案，不需使用糖皮质激素和细胞毒药物，使用3种以下降压药血压《140/90mmHg，肾功能稳定或维持性肾脏替代治疗，在二级医院随诊，指导用药和生活方式调整．三级医院行肾活检，需要使用糖皮质激素和细胞毒药物，使用3种以上降压药血压＞140/90mmHg ，肾功能异常并合并心脑血管合并症、肾功能进行性进展者在三级医院治疗和随诊．若治疗方案和病情稳定，停用糖皮质激素和细胞毒药物，血压和肾功能稳定达到下转二级、一级医院标准，转下级医院随诊．肾病综合征肾病综合征（nephr。ticsyndr。me）是以大量蛋白尿（>3.59/d）、低白蛋白血症（血浆白蛋白＜309/L）、水肿和（或）高脂血症为基本特征的一组临床综合征．肾病综合征根据病因分为原发性肾病综合征和继发性肾病综合征两大类（此部分特指原发性肾病综合征）．原发性肾病综合征又分为普通型及难治型，难治型肾病综合征是频繁复发型、激素依赖型和激素抵抗型肾病综合征的总称．频繁复发型肾病综合征是指经治疗缓解后半年内复发2次或2次以上，或一年内复发3次或3次以上者．肾活检是确诊成人原发性肾病综合征病理类型、指导治疗和评估预后的最好方法．肾病综合征常见的并发症包括感染，血栓栓塞，急性肾衰竭以及蛋白质营养不良和代谢紊乱．根据上述定义及分类，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院患者主诉水肿、血尿、泡沫尿或尿量减少，在一级医院进行尿常规和肝肾功能筛查异常者，应转至二级医院．二级或三级医院已确诊和制定治疗方案，不需使用糖皮质激素和细胞毒药物，蛋白尿＜19/d，肾功能、血压正常或使用1一2种降压药血压《130/80mmHg，在一级医院随诊，指导用药和生活方式调整．二级医院行24 小时尿蛋白定量、肝肾功能及其它相关实验室检测对肾病综合征进行临床诊断、判断有无并发症，无并发症或并发症轻微者可在二级医院进行治疗和随诊．难治性肾综、存在继发病因、合并严重并发症者转至三级医院．三级医院已确诊和制定治疗方案，使用规范剂量糖皮质激素，不使用细胞毒药物者，在二级医院随诊，指导用药和生活方式调整．三级医院肾活检，继发性肾病综合征、难治型肾病综合征、需要使用糖皮质激素和细胞毒药物，合并严重并发症者，在三级医院治疗和随诊．若治疗方案和病情稳定，使用规范剂量糖皮质激素，不使用细胞毒药物者，转二级医院治疗和随诊．狼疮性肾炎狼疮性肾炎的定义：是继发于系统性红斑狼疮的肾组织炎性损伤．系统性红斑狼疮是一种风湿免疫性疾病，可导致皮肤、肌肉、骨关节、血液系统、肝、肾、神经系统等机体多个组织器官的损伤．狼疮性肾炎的诊治要点：(l）筛查肾脏损伤：明确蛋白尿、血尿、高血压、水肿、肾功能受损等；(2）筛查系统性红斑狼疮：临床表现有肾外损害；(3）病理诊断：肾活检明确狼疮性肾炎病理类型、急慢性活动指数；(4）基于病理制定治疗方案．根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院筛查肾脏损伤，凡具有不明原因蛋白尿、血尿、高血压、肾功能损害者，转二级医院处理．水肿、关节痛、皮疹、发热，体检有高血压、蛋白尿、血尿和／或肾功能异常，应转至二级医院． 二级或三级医院已确诊和制定治疗方案，不需长期使用糖皮质激素和细胞毒药物，尿红细胞＋一＋+，蛋白尿＋一＋+，尿蛋白定量＜19/d，血压正常或使用1一2种降压药血压《130/80mmHg，肾功能正常、无／或其它肾外组织损伤轻微者，在一级医院随诊，指导用药和生活方式调整．二级医院疑诊系统性红斑狼疮，蛋白尿＞19/d，肾功能异常，肾外组织（皮肤、关节、心、肺、脑）损害较重、发热者，应转至三级医院．三级医院已确诊和制定治疗方案，不需长期使用糖皮质激素和细胞毒药物，尿红细胞＋一＋+，蛋白尿＋一＋+,尿蛋白定量＜19/d，血压正常或使用3种以下降压药血压《140/90mmHg，肾功能正常或异常肾功能未进行性进展、无／或其它肾外组织损伤轻微者，在二级医院随诊，指导用药和生活方式调整．三级医院肾活检，依据肾脏病理和狼疮活动程度制定治疗方案，肾功能进行性进展，肾外组织损伤表现明显均在三级医院就诊．若治疗方案和病情稳定，停用糖皮质激素和细胞毒药物，血压和肾功能稳定达到下转二级医院标准，转二级医院随诊．过敏性紫瘫性肾炎过敏性紫疲是一种主要累及皮肤、关节、胃肠道和肾脏毛细血管及小血管，伴工gA 沉积的系统性小血管炎．临床以皮肤紫疲、腹痛、关节痛和肾炎为特征．约半数过敏性紫疲累及肾脏，即过敏性紫疲性肾炎，临床表现为尿检异常或急性肾炎综合征，少数表现为肾病综合征或急进性肾病综合征．肾活检病理表现为系膜增生性病变，伴节段肾小球毛细血管禅坏死和（或）新月体形成，免疫荧光以工gA沉积为特征．根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院诊断过敏性紫疲，连续2次查尿常规异常（蛋白尿和／或血尿）或肾功能异常者转至二级医院．二级或三级医院已确诊和制定治疗方案，不需使用糖皮质激素和细胞毒药物，蛋白尿＜19/d，肾功能、血压正常或使用1一2种降压药血压《130/80mmHg，在一级医院随诊，指导用药和生活方式调整．二级医院蛋白尿＞19/d，肾功能异常者应转至三级医院．三级医院已确诊和制定治疗方案，使用正规剂量糖皮质激素，不使用细胞毒药物，3种以下降压药血压《140/90mmHg，肾功能稳定者，在二级医院随诊，指导用药和生活方式调整．三级医院需要肾活检，需要使用糖皮质激素和细胞毒药物．若治疗方案和病情稳定，使用规范剂量糖皮质激素，不使用细胞毒药物者，转二级医院治疗和随诊．糖尿病肾病糖尿病肾病是糖尿病全身微血管病性合并症之一，1型糖尿病病人发生糖尿病肾病多在起病10一15年左右，而2型糖尿病病人发生糖尿病肾病的时间则短，与年龄大、同时合并较多其他基础疾病有关，微量白蛋白尿是诊断糖尿病肾病的标志．糖尿病肾病分为以下五期：1．肾小球高滤过和肾脏肥大期：这种初期改变与高血糖水平一致，血糖控制后可以得到部分缓解．2．正常白蛋白尿期：GFR高出正常水平，运动后尿白蛋白排出率（uAE）升高（>20林g/min) ，休息后恢复正常．3．早期糖尿病肾病期：GFR开始下降到正常．uAE持续升高至20一200林g/min从而出现微量白蛋白尿．4．临床糖尿病肾病期：持续性大量白蛋白尿（uAE>200林g/min）或蛋白尿大于500mg/d，约30％病人可出现肾病综合征，GFR持续下降．该期的特点是尿蛋白不随GFR下降而减少．病人一旦进入工V期，病情往往进行性发展，如不积极加以控制，GFR将平均每月下降lml/min.5．终末期肾衰竭：GFR<10ml/min．尿蛋白量因肾小球硬化而减少．尿毒症症状明显，需要透析治疗．根据上述分期，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院1型糖尿病病史5一10年，2型糖尿病确诊应转到二级医院进行糖尿病肾病筛查．二级医院1一2期糖尿病肾病患者可控制血糖，监测尿蛋白变化，若出现可疑蛋白尿或糖尿病肾病疑诊合并其它肾脏病理改变者，需要肾活检明确诊断，应转至三级医院．三级医院3一5期糖尿病肾病患者应在三级医院检查尿白蛋白排泄率，肾活检排除其他病因明确诊断，制定治疗方案，4一5期患者必要时建立透析血管通路后转二级医院随诊．乙型肝炎病毒相关性肾炎 乙型肝炎病毒相关性肾炎是由乙型肝炎病毒感染后引发的继发性免疫复合物性肾小球肾炎．乙型肝炎病毒相关性肾炎的临床表现不一，病理改变多样，可呈现出肾小球肾炎的各种临床及病理特点．目前其诊断标准为：①血清HBv抗原阳性；②肾组织活检证实有肾小球肾炎，并可除外其它继发性肾小球疾病；③肾组织切片中找到HBv或其抗原．根据上述定义及诊断标准，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院患者主诉水肿、血尿、泡沫尿、尿量减少等可在一级医院进行尿常规和肝肾功能筛查．二级医院疑诊肾小球肾炎或肾病者在二级医院行24小时尿蛋白定量、肝肾功能、乙肝病毒抗原抗体、HBv一DNA以及其它相关实验室检测．HBsAg(+）和或HBcAg(+）、HBcAb(+）、HBeAg(+）、HBeAb(+）拟确诊者应转至三级医院．三级医院行肾活检确诊乙型肝炎病毒相关性肾炎，需要抗病毒、糖皮质激素或免疫抑制剂、合并肾脏病严重并发症者在三级医院治疗和随访．若治疗方案和病情稳定，不使用抗病毒药物、糖皮质激素和细胞毒药物者，转二级医院治疗和随诊．多发性骨髓瘤肾病多发性骨髓瘤：是浆细胞系异常增生的恶性疾病，主要浸润骨髓或软组织，可产生异常的单克隆免疫球蛋白，引起骨骼破坏、贫血、肾损害或免疫功能异常．骨髓瘤肾病：是多发性骨髓瘤最常见和严重的并发症．常表现为蛋白尿、肾病综合征、肾功能损害、高血钙、高尿酸、高粘滞综合征．根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院 负责筛查多性骨髓瘤肾病高风险患者．具有临下临床特点者，应及时转往二级医院：(1）中老年患者；(2）蛋白尿、肾功能异常；(3）高钙血症、白蛋白／球蛋白比例倒置、贫血、血小板或白细胞减少．二级医院负责筛查多性骨髓瘤肾病患者．具有临下临床特点者，应及时转往三级医院：(1）肾脏损害不能与常见疾病如高血压、糖尿病、肾炎等特点不符者；(2）影像学检查提示骨骼损害．三级医院负责确诊多性骨髓瘤肾病患者并制定治疗方案．医院应具备以下诊治疗条件：(1）肾脏病理诊断；(2）免疫球蛋白固定电泳检测；(3）骨髓穿刺诊断．对确诊多发性骨髓瘤肾病患者，由医院肾病科及血液科或其它相关科室联合制定治疗方案并随访．若治疗方案和病情稳定，停用化疗药物，可转二级医院随诊．间质性肾炎间质性肾炎，又称肾小管间质性肾炎，是由各种原因引起的肾小管间质性急慢性损害的临床病理综合征．临床常分为急性间质性肾炎、慢性间质性肾炎．急性间质性肾炎以多种原因导致短时间内发生肾间质炎性细胞浸润、间质水肿、肾小管不同程度受损伴肾功能不全为特点，临床表现可轻可重，大多数病例均有明确的病因，去除病因、及时治疗，疾病可痊愈或使病情得到不同程度的逆转．慢性间质性肾炎肾炎病理表现以肾间质纤维化、间质单个核细胞浸润和肾小管萎缩为主要特征． 根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院发现无休克、急性血容量不足等情况突然发生少尿或非少尿性急性肾衰竭，发现不明原因的贫血、高血压、夜尿增多或烦渴、多饮、多尿等尿崩症表现，应转至二级医院．二级医院收治病因明确的急性间质性肾炎，无合并其他脏器功能损害者；在慢性肾衰竭的基础上发生急性肾衰竭，病因明确，通过药物治疗或血液透析治疗病情好转或得到控制者；病因明确的慢性间质性肾炎患者．三级医院急性肾衰竭合并其他脏器功能损害病情危重；疑诊急性间质性肾炎，肾功能有损害需要尽快寻找病因，肾穿刺病理活检明确诊断者．经治疗病情好转，病因明确，可转二级医院继续治疗．以肾小管间质功能减损为主的慢性肾脏病，需要肾活检明确病理诊断，明确病因，拟定治疗方案后可转二级医院随诊．高血压肾病高血压病史患者（良性高血压5一10年以上或恶性高血压半年以上）出现蛋白尿、水肿、夜尿增多或肾功能受损者．根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院高血压病史患者（良性高血压5一10年以上或恶性高血压半年以上）出现蛋白尿、水肿、夜尿增多或肾功能受损者，应转至二级医院．肾功能正常、使用1一2种降压药血压＜140/90mmHg，在一级医院随诊，指导用药和生活方式调整．二级医院高血压肾病患者出现大量蛋白尿（蛋白尿＞19/d ）、血尿、肾功能快速进展、合并心脑血管并发症应转三级医院．使用3种以下降压药血压《140/90mmHg，肾功能稳定或维持性肾脏替代治疗，心脑血管并发症稳定，在二级医院随诊，指导用药和生活方式调整．三级医院肾活检，使用3种以上降压药血压＞140/9ommHg,恶性高血压、肾功能快速进展、合并心脑血管并发症者在三级医院治疗和随诊．若治疗方案和病情稳定，血压和肾功能稳定达到下转二级、一级医院标准，转下级医院随诊．急性肾损伤（急性肾衰竭）急性肾损伤是一种常见的临床综合征，以短期内肾小球滤过率（GFR）下降及血肌醉和尿素氮等代谢产物储留为特征，伴有水、电解质及酸碱平衡紊乱和全身各系统并发症．按发病机理，分为肾前性、肾性和肾后性三大类．1．肾前性急性肾衰竭：由于有效循环血量减少、心排出量下降及引起肾血管收缩的因素导致肾血液灌流不足，肾小球滤过率减少而发生的急性肾衰竭．见于各种休克早期．2．肾性急性肾衰竭：是指各种原因引起的肾脏实质性病变而导致的急性肾衰竭．最常见于1肾缺血和肾毒物等引致的急性肾小管坏死（ATN);2某些肾小球疾病：原发性：急进性肾炎、急性肾小球肾炎、工gA肾病等；继发性：狼疮性肾炎、过敏性紫疲性肾炎、肺出血肾炎综合征等；3急性间质性肾炎（AIN)：过敏性、感染性、特发性等；4肾血管：大血管：肾动脉栓塞、肾静脉栓塞；小血管：血管炎、血栓性微血管病等． 3．肾后性急性肾衰竭：是指尿路急性梗阻所致的肾衰竭．见于泌尿道结石、盆腔肿瘤和前列腺肥大、前列腺癌等．急性肾损伤（急性肾衰竭）的典型临床病程（ATN）分为3期：少尿期、多尿期、恢复期．性肾损伤的透析指针：1．无尿24小时，少尿48小时以上；2．血钾大于6.smm。1/L;3．尿素氮＞22.ommol/L，血肌醉＞442um。1/L;4．液体过多，有心衰、肺水肿前兆；5．酸中毒，二氧化碳结合力低于13mm。1/L；血PH<7.25;6．高分解代谢：尿素氮每日上升＞8.gmmol/L，血肌醉＞176.sumol/L，血钾大于lmm。1/L以上；7．少尿2天以上伴有下列情况之一者：液体储留（如眼结膜水肿、胸腔积液、心音呈奔马律、中心静脉压升高），尿毒症症状（如持续呕吐、烦躁、嗜睡），血钾大于6mm。1/L以上、心电图有高钾改变．根据上述定义和分类，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院发现水肿、少尿、肾功能损伤，应转至二级医院．二级医院经初步（如补液试验）等处理，肾功能无好转，不能确诊为慢性肾衰的肾功能异常应转至三级医院．三级医院经血液净化（血液透析、连续性肾脏替代治疗等）等治疗， 必要时行肾穿刺活检明确诊断，给予糖皮质激素及细胞毒药物治疗．不需要使用糖皮质激素和细胞毒药物者，肾功能恢复或肾功能稳定者可转二级医院随诊．慢性肾脏病（慢性肾衰竭）慢性肾脏病（CKD）是指肾脏结构或功能异常，包括肾小球滤过率（GFR）正常和不正常的病理、血液或尿液检查异常，或GFR<6oml/min超过3个月．CKD分为5期：l期GFR>9oml/min;2期GFR60一89ml/min;3期GFR30一59ml/min;4期GFR15一29ml/min;5期GFR<15ml/min．慢性肾衰竭是CKD进展的结局，主要为CKD4一5期．随着疾病的进展，患者可出现多系统的临床症状，包括消化系统、心血管系统、神经系统、血液系统、呼吸系统、内分泌系统、骨骼系统以及水电解质和酸碱平衡紊乱等．对于CKDS期患者，一般需要肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植．根据上述定义和分期，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院经上级医院诊断明确的CKDI一4期患者的治疗和随访，延缓cKD进展，治疗并发症．有条件的医院可接受病情稳定的腹膜透析患者．二级医院CKDI一5期患者的评估和诊治，延缓cKD 进展，治疗并发症．有条件的医院可进行透析前血管通路的准备或腹膜透析置管术．病情稳定的维持性血液透析患者和腹膜透析患者长期随访．在三级医院病情未能得到有效控制，但患者及其家属因各种原因要求出院，仍需继续治疗的患者．三级医院快速进展或病因不明的各期CKD患者．合并有严重其他系统并发症的CKD患者：如心力衰竭、呼吸衰竭、严重感染、严重的神经系统病变、重度贫血、严重的甲状旁腺功能亢进、严重的电解质和酸碱平衡紊乱等．二级医院透析血管通路建立困难的患者；出现严重或复杂的血管通路并发症的患者；出现严重或复杂的血液透析或腹膜透析并发症的患者；肾移植手术患者；其它二级医院处理有困难的情况．医院所在地区的维持性血液透析患者和腹膜透析患者的长期跟踪和治疗．普外科常见疾病分级诊疗指南急性胰腺炎一、适合在上级医院治疗或符合上转条件的患者1．诊断怀疑急性胰腺炎，医院条件无法进一步确诊的病例；2．诊断为急性胰腺炎，早期经积极内科保守治疗48小时，无明显好转的病例；3．诊断为急性胰腺炎，伴局部或全身并发症（含呼吸、循环、肝、肾功能衰竭）的病例；4．急腹症剖腹探查术中发现为急性胰腺炎，术后出现局部或全身并发症，经积极内科保守治疗，短期内无明显好转的病例；5．急性胰腺炎术后恢复期，出现全身感染、出血、肠漏等并发症的病例； 6．急性胰腺炎术后胰漏，需手术治疗的病例．二、适合在基层医院治疗或符合下转条件的患者1．轻症急性胰腺炎，经内科保守治疗病情稳定的恢复期病例；2．急性胰腺炎术后病情稳定，需要继续康复治疗的病例。甲状腺结节一、三级医院门诊、住院指南（一）门诊各类甲状腺结节初诊、会诊及随访；甲状腺彩超、甲状腺功能、穿刺活检等检查．（二）住院：具备手术指征的甲状腺结节1．各类甲状腺恶性肿瘤；2．结节性甲状腺肿伴压迫症状或胸骨后甲状腺肿；3．桥本甲状腺炎伴压迫症状；4．毒性结节性甲状腺肿；5．经内科治疗及／或1311正规治疗失败的甲亢；6．功能自主性腺瘤；7．甲亢合并肿瘤；8．甲状腺结节的不规范手术后的再次手术（残余甲状腺切除、颈淋巴结清扫、喉返神经修复等等）.（三）下转标准各类甲状腺手术后恢复期，或出现以下并发症需长期住院治疗者：甲状旁腺功能低下需较长时间静脉补钙；淋巴漏需较长时间引流；切口感染需较长时间换药．（四）本级医院诊疗目标 1．明确甲状腺结节的性质；2．对于需要手术治疗者进行规范手术治疗，并制定长期随访及后续治疗方案；3．接受下级医院的转诊．二、二级医院门诊、住院指南（一）门诊甲状腺结节的初诊及甲状腺手术后随访．（二）住院较小的甲状腺良性结节限于侧叶切除以下范围者，不伴有压迫症状及手术高危因素者．（三）上转标准1．各种甲状腺手术若合并高龄、心肺等重要器官功能障碍者；2．结节性质不能明确者；3．甲状腺癌需行全甲状腺切除＋颈淋巴结清扫（包括中央区淋巴结清扫）.（四）本级医院诊疗目标完成各种甲状腺结节的初筛，对诊断明确、有手术指征且限于一侧叶的良险结节可施行手术治疗；向上级医院转诊不属于本院诊治范围的患者．乳腺癌一、适合在三级医院治疗或符合上转条件的患者1．乳腺癌及乳腺其他恶性肿瘤；2．乳腺叶状肿瘤； 3．行乳房外形修复者；4．反复复发的乳腺多发脓肿或脓肿切开术后伤口长期不愈形成痔管患者；5．影像学显示乳管内肿瘤诊断不明确的乳头溢液，尤其是单侧单孔溢液患者；6．有严重心血管疾病、呼吸功能严重障碍、肝肾功能不全患者的乳腺肿瘤手术者．二、适合在二级及以下医院治疗或符合下转条件的患者1．急性乳腺炎及乳腺脓肿；2．单纯性乳腺纤维腺瘤；3．影像学明确的单纯性乳腺导管内肿瘤；4．乳腺癌术后上肢功能锻炼患者；5．乳腺术后创腔积液，需反复抽吸积液甚至引流者；6．乳腺术后出现切口感染需换药者；7．乳腺癌全身多处转移仅行姑息性治疗患者．肝脏外科常见疾病一、适合在三级医院治疗或符合上转条件的患者1．各类原发性及转移性肝癌；2．各类肝脏良性实性肿瘤：包括肝血管瘤、肝局灶性结节性增生（FNH）、肝腺瘤、肝包虫等；3．各类术前诊断困难的肝脏实性占位病变；4．各类有肝移植指征的终末期肝病；5．各类门静脉高压症，脾大、脾亢、； 6．手术难度较大的病理脾、脾脏肿瘤；7．各类处理困难的肝脏手术、脾脏手术病例需转至三级医院．8．各类腹膜后肿瘤二、适合在二级及以下医院治疗或符合下转条件的患者1．术前诊断明确，肝肿瘤直径《scm，位于左外叶，距第一、二、三肝门较远者；2．手术难度较小的病理脾、脾脏肿瘤；3．各类肝切除术后恢复期，无严重并发症（出血、胆漏、肝衰等）;4．各类脾切除术后恢复期，无严重并发症（出血、胰漏等）;5．各类门奇断流或分流术后恢复期，无严重并发症（出血、食管屡等）.血管外科部分疾病一、腹主动脉瘤（一）适宜于三级医院诊治或上转至三级医院的患者应具备以下条件1．诊断怀疑腹主动脉瘤，医院条件无法进一步确诊的病例；2．诊断为腹主动脉瘤，有外科或腔内治疗指征的病例；3．诊断为腹主动脉瘤，有先兆破裂表现的病例；4．诊断为腹主动脉瘤，发生破裂，生命体征能够维持并可以短时间内上转的病例；5．腹主动脉瘤外科治疗术后恢复期，出现吻合口破裂出血、移植物感染移植物血管内血栓形成等并发症的病例；6．腹主动脉瘤腔内修复术后，出现支架移位、内漏、出血等并发症的病例． （二）适宜于二级医院诊治或下转至二级及以下医院的患者应具备以下条件1．腹主动脉瘤直径小于3cm，暂无外科及腔内治疗指征，需随访控制血压的病例；2．未破裂腹主动脉瘤，经外科或腔内治疗后病情稳定的恢复期病例可转至二级医院；3．破裂腹主动脉瘤术后并稳定，需要继续康复治疗的病例可转至二级医院．二、胸腹主动脉夹层动脉瘤（一）适宜于三级医院诊治或上转至三级医院的患者应具备以下条件：1．诊断怀疑胸腹主动脉夹层动脉瘤，医院条件无法进一步确诊的病例；2．诊断为胸腹主动脉夹层动脉瘤，有外科或腔内治疗指征的病例；3．诊断为胸腹主动脉夹层动脉瘤，发生破裂，生命体征能够维持并可以短时间内上转的病例；4．胸腹主动脉夹层动脉瘤外科治疗术后恢复期，出现吻合口破裂出血、移植物感染移植物血管内血栓形成等并发症的病例；5．胸腹主动脉夹层动脉瘤腔内修复术后，出现支架移位、内漏、出血、逆向撕裂、缺血等并发症的病例．（二）适宜于二级医院诊治或下转至二级及以下医院的患者应具备以下条件1．局灶性胸腹主动脉夹层，暂无外科及腔内治疗指征病例； 2．胸腹主动脉内膜溃疡，无需外科及腔内治疗，需随访及控制血压病例；3．慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤，暂无外科及腔内治疗指征，需随访及控制血压病例；4．胸腹主动脉夹层动脉瘤，经外科或腔内治疗后病情稳定的恢复期病例；5．胸腹主动脉夹层动脉瘤保守治疗后未手术治疗且病情稳定的恢复期患者．三、颈动脉体瘤（一）适宜于三级医院诊治或上转至三级医院的患者应具备以下条件1．诊断怀疑颈动脉体瘤，医院条件无法进一步确诊的病例；2．诊断为颈动脉体瘤，有手术指征的病例；3．颈部包块手术探查后发现为颈动脉体瘤（shamblin11/111型），医院无法继续手术、需要颈内动脉转流或重建的病例．（二）适宜于二级医院诊治或下转至二级及以下医院的患者应具备以下条件1．直径较小且无明显周围压迫的颈部良性包块病例；2．颈动脉体瘤术后并稳定的恢复期病例；3．颈动脉体瘤术后有神经系统并发症，需继续康复治疗的病例．四、累及大血管的腹膜后肿瘤（一）适宜于三级医院诊治或上转至三级医院的患者应具备以下条件 1．诊断怀疑累及大血管的腹膜后肿瘤，医院条件无法进一步确诊的病例；：阶笋习可阵醉可煞酬肇诊‘平步桔」夺可甲酬肇尘异幸滩啊牲易习升’I静专生冲译甘可呆窜切闯习生冲丫游二百排生军影妥瀚国苗二去耳事（二）’阶笋切平步毋髯桔」夺斗董肇‘酬丫鲜字甲酬开幸滩啊牲易’艺：阶笋切亚歇平步草‘幸滩啊牲易军细泉’乙：阶笋切泉瞬事一辛影了朴专剖国‘幸滩啊牲易细泉’I朴专生拍骨甘可某窜切周习游万百钟T军影妥瀚国苗百去耳雾（一）康诊餐怜渴’互’阶笋切鲜字葺事娇彩董肇‘可影岁平影柑岁彰酬’艺：阶笋昨葺渤切可影女岁平影柑岁彰酬’乙：影柑岁彰酬切县可可需圳董垂可盲半百＼卜璐升覃’I静专生冲骨甘可导窜切闯到生劝丫游二百钟生军影书闯国苗二士耳雾（二）’鲜寻左剖国姿万转肇导窜万女号县可四勿劳璐女号华平导窜是’卜：阶笋切胃垂县可董肇’平步娇彩影了剖国‘影柑岁彰酬切县可丫可盲军雅军岁辛辫酬降’艺：阶笋切亚群平士草‘影箱岁彰酬切县可丫可盲军掬泉’乙2．肾动脉狭窄搭桥术后并稳定的恢复期病例；3．肾动脉狭窄搭桥术后，需继续内科治疗的病例胰腺癌一、适宜于三级医院诊治或上转至三级医院的患者应具备以下条件1．诊断怀疑胰腺癌，医院条件无法进一步确诊的病例；2．诊断为胰腺癌，病灶位于胰头、胰体部的病例；3．诊断为胰腺癌，病灶位于胰尾部，但病变大于3厘米、或有周围侵犯的病例；4．剖腹探查术中发现胰腺癌，手术有困难，术后生命体征平稳的病 例．二、适宜于二级医院诊治或下转至二级及以下医院的患者应具备以下条件1．晚期胰腺癌，不能耐受手术、放疗、化疗的病例；2．晚期胰腺癌伴梗阻性黄疽、行PTCD或ERCP+ENBD术后的病例．3．胰腺癌术后病情稳定，需要继续康复治疗的病例．4．术后出现A级胰痔（IsGPF标准），短期内不能拔除腹腔引流管的病例．5．术后伤口感染，但无全身感染征象，需要长时间换药的病例．6．术后出现其它并发症，但生命体征平稳，不需要特殊治疗的病例．骨科常见疾病分级诊疗指南股骨颈骨折一、上转指南经X线摄片确诊为Garden分型11一lV级的股骨颈骨折病人．需要手术治疗者，经过患者同意，并充分尊重自主选择权的情况下，将患者转往二级以上的医院，如需作人工关节置换，应转至三级医院治疗．二、下转指南经x线摄片确诊为Garden分型I型，或年老体弱，全身合并疾病多，不能耐受手术或不愿手术，采取保守治疗的患者，经患者同意，并充分尊重其选择权的情况下，将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理． 骨盆骨折一、上转指南骨盆骨折，骨折有移位或骨折不稳定，或骨折波及关节面，需手术治疗者，在患者生命体征和血流动力学平稳的情况下，经过患者同意，并充分尊重自主选择权的情况下，将患者转往三级的医院．二、下转指南骨盆骨折，骨折无移位，仅需保守治疗或外固定者，或骨盆骨折经手术治疗，腹腔脏器损伤、血管损伤、神经损伤，尿道损伤等均已修复，生命体征平稳，内固定稳定可靠，伤口愈合好，经患者同意，将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理．胫骨平台骨折一、上转指南经X线拍片发现粉碎性的胫骨平台骨折，关节面移位超过2一3mm，或者伴有半月板、交叉韧带损伤，需手术治疗者，经患者同意，并充分尊重其选择权的情况下，将患者转往二级以上的医疗机构．二、下转指南胫骨平台骨折，单纯的线性骨折，无移位，或经手术治疗，伤口愈合好，骨折固定可靠，需住院康复者，经患者同意，并充分尊重其选择权的情况下，将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理．躁关节骨折上转指南跺关节损伤，经X 线摄片发现跺关节有骨折，双跺或三跺骨折，跺关节不稳定，需要手术治疗者，经过患者同意，并充分尊重自主选择权的情况下，将患者转往二级以上的医院．二、下转指南跺关节损伤，经X线摄片等检查，发现无骨折或单纯的内跺或外跺骨折，无移位，仅需石膏固定，或术后伤口愈合良好，内固定可靠，需要进一步康复者，经患者同意，并充分尊重其选择权的情况下，将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理．四肢长骨干骨折一、上转指南四肢创伤患者，经检查发现有四肢血管、神经损伤，重要韧带损伤，复杂的骨折，经过患者同意，并充分尊重自主选择权的情况下，将患者转往二级以上的医院．二、下转指南四肢创伤患者，经检查排除血管、神经损伤，重要韧带伤，系简单骨折，无需手术者，经患者同意，并充分尊重其选择权情况下，将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理．股骨头缺血坏死上转指南股骨头坏死，经x线，cT及MRI确诊为股骨头坏死，ARco分期11期以上的病人，需要行手术治疗者，经过患者同意，并充分尊重自主选择权的情况下，将患者转往二级以上的医疗机构，如需行人工关节置换，将患者转往三级医疗机构．二、下转指南股骨头坏死，经检查确诊为股骨头坏死，ARco分期0一I期的病人，或经手术治疗病情稳定，伤口愈合好，或不愿行手术治疗的病人，经患者同意，并充分尊重其选择权的情况下，将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理． 膝关节骨关节炎一、上转指南膝关节骨关节炎，经诊断为中晚期，需作关节腔清理术，经过患者同意，并充分尊重自主选择权的情况下，将患者转往二级以上的医疗机构；需做人工膝关节置换术，经过患者同意，并充分尊重自主选择权的情况下，将患者转往三级以上医疗机构．二、下转指南膝关节骨关节炎，经手术治疗病情稳定，伤口愈合好，或诊断为早期的病人，在征得患者同意，并充分尊重其选择权的情况下，将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理．骨肿瘤一、上转指南骨肿瘤病人，除典型的良险肿瘤，因其诊断治疗均较困难，且致残率高，经过患者同意，并充分尊重自主选择权的情况下，将患者转往二级以上医疗机构；诊断不明确的骨肿瘤或恶性骨肿瘤需要行保肢手术或人工关节置换术的患者，经过患者同意，并充分尊重自主选择权的情况下，将患者转三级以上医院．二、下转指南骨肿瘤患者，经确诊为简单的骨良性肿瘤（如单个的骨软骨瘤），或晚期骨肿瘤患者，失去手术机会，需对症治疗，或临终关怀者，经患者同意，并充分尊重其选择权的情况下，将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理．颈椎骨折（颈3一7)一、上转指南 伴有不全瘫痪或者全瘫的病人需手术治疗，爆裂骨折、压缩骨折1/3以上、骨折脱位等需手术治疗．接诊医院行颅骨牵引术，伴有呼吸功能障碍必要时行气管切开术，同时做相应的检查处理及生命体征观察．基层医疗机构不能确定是否需手术治疗时应请上级医院会诊．需行颈椎前路或后路内固定手术者待病情稳定后，与患者及家属进行充分沟通，经其理解和同意，将患者转至三级医院或者经批准能开展脊柱四级手术的二甲医院实施．二、下转指南1．上述指征不需要手术者，年老体弱、全身合并疾病多、不能耐受手术或不愿手术的患者．2．已经手术病情平稳患者．经与患者及家属进行充分沟通，经其理解和同意，可以将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理．胸腰推脊柱骨折一、上转条件确诊为胸腰椎骨折的病人，接诊医院做相应的检查处理及生命体征观察，搬动和护理时特别注意轴线翻身．伴有不全瘫痪或者全瘫的病人需手术治疗，爆裂骨折、压缩骨折1/3以上、骨折脱位等需行胸腰椎段脊柱前路或后路内固定手术的患者，与患者及家属进行充分沟通，经其理解和同意，填写《陕西省医疗机构双向转诊同意书》 并签字，医疗机构将患者转三级医院或者经省卫生计生委批准的能开展脊柱四级手术的二甲医院实施，同时转诊医疗机构向接诊医疗机构提供前期治疗详情．二、下转条件1．上述指征不需要手术者，年老体弱、全身合并疾病多、不能耐受手术或不愿手术的患者．2．已经手术病情平稳患者．经与患者及家属进行充分沟通，经其理解和同意，填写《陕西省医疗机构双向转诊同意书》并签字，上级医院可以将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理．在下转患者时，上级医院应将患者诊断、治疗、预后评估、辅助检查及后续治疗、康复指导方案提供给基层医疗卫生机构．脊柱结核一、上转指南确诊为脊柱结核的病人，接诊医院及时做肝肾功能、血沉等检查，并按“早期、联合、足量、规律、全程”原则抗疹治疗，抗疹按标准化疗方案（WH0）用药：异烟肪、利福平、毗嗦酸胺、乙胺丁醇／链霉素．脊髓受压伴神经功能障碍（不全瘫痪或者全瘫），有明显椎体间破坏、死骨、死腔、脓肿等造成脊柱不稳，脊柱明显或进行性后凸畸形（>30。），需行脊柱结核病灶清除、植骨、前后路内固定的患者，抗疹2一4周后，与患者及家属进行充分沟通，经其理解和同意，医疗机构将患者转致三级医院或者经批准能开展脊柱四级手术的二甲医院实施。二、下转指南1．非以上手术指征，年老体弱、全身合并疾病多不能耐受手术或不愿手术的患者； 2．已经手术病情平稳患者．经与患者及家属进行充分沟通，经其理解和同意，上级医院可以将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理．在下转患者时，上级医院应将后续检查治疗（定期复查肝肾功，必要时调整抗疹药等）、康复指导方案提供给基层医疗卫生机构；3．上级医院确诊胸腰椎结核后，按下转原则转下级医院抗疹2一4周，再按上转原则转入上级医院手术．腰椎间盘突出症一、上转指南确诊为腰椎间盘突出症的病人出现以下情况：1．正规非手术治疗3月以上，症状重，反复发作，影响工作与生活者；2．突发根性痛（下肢放射痛），不能缓解者；3．神经根功能丧失（肌萎缩、肌无力、跺瘫等）或马尾功能障碍（大小便障碍）者；4．伴椎管狭窄出现间歇性玻行、腰椎滑脱不稳者；需行椎间盘摘除手术者，与患者及家属进行充分沟通，经其理解和同意，医疗机构将患者转二级以上医院实施；手术需要固定并椎间融合应转至三级医院或者经批准能开展脊柱四级手术的二甲医院实施．二、下转指南1．非上述手术指征不需要手术者，年老体弱、全身合并疾病多、不能耐受手术或不愿手术的患者； 2．已经手术病情平稳患者．经与患者及家属进行充分沟通，经其理解和同意，上级医院可以将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理．在下转患者时，上级医院应将患者诊断、治疗、预后评估、辅助检查及后续治疗、康复指导方案提供给基层医疗卫生机构．妇科常见疾病分级诊疗指南宫颈疾病1．宫颈上皮内瘤（ceoicalintraepithelialneoplasia,c诩）:包括宫颈不典型增生和原位癌，为宫颈浸润癌的癌前病变．CIN分为3级，CINI级指轻度不典型增生，CINll级指中度不典型增生，cINlll级指重度不典型增生及原位癌；2．宫颈浸润癌：(1)I期：IAI期镜下诊断的浸润性宫颈癌，肿瘤浸润深度＜3mm，宽度小于7mm;IAZ期浸润深度3一smm，宽度小于7mm;IB期肿瘤肉眼可见，或镜下诊断时肿瘤范围超过1A2.(2)H期：肿瘤超过宫颈，但未侵犯骨盆壁或阴道下1/3.(3)111期：肿瘤达到骨盆壁或／和阴道下1/3,或引起肾积水或肾脏无功能．(4)IV期：肿瘤侵犯膀耽或直肠粘膜，和／或超出真骨盆范围以及发生远处转移．根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院常规妇科检查及宫颈碘试验或醋酸试验有异常，疑有宫颈恶变者转二级医院处理．二级医院接收转诊患者行宫颈TCT、HPV检测，有阴道镜检查指征者行阴道镜检查，必要时镜下宫颈活检：(l）若为CIM一H,按照《临床诊疗指南一妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）处理．(2）若为CIMH或1Al期宫颈浸润癌，根据《临床诊疗指南一妇产科学分册》 的治疗方案处理，有条件的医院可予治疗，无条件者转三级医院治疗．(3）若为IA2期及以上的宫颈浸润癌转三级医院治疗．三级医院医院应具备外、内科综合实力．有宫颈癌手术治疗经验，经妇科肿瘤医师培训基地培训过的副主任医师及以上职称的医师，可接收宫颈癌根治术患者．完成治疗后，可转二级医院随诊．子宫内膜癌子宫内膜不典型增生：指子宫内膜腺体增生并有细胞不典型，表现为在单纯型或复杂型增生的基础上，腺上皮细胞增生，层次增多，细胞极性紊乱，体积增大，核浆比例增加、核深染，见核分裂像．不典型增生可分为轻、中、重三度，重度不典型增生约1/3可发展为子宫内膜癌．子宫内膜癌：是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤好发于围绝经期和绝经后女性，可分为雌激素依赖型（I型）和非雌激素依赖型（I工型）．雌激素依赖型子宫内膜癌绝大部分为子宫内膜样癌，少部分为粘液腺癌；非雌激素依赖型子宫内膜癌包括浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌等．根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院围绝经期妇女不规则阴道出血、绝经后妇女阴道出血、阴道排液者，或B超检查疑子宫内膜病变或宫腔占位者须转二级医院处理．二级医院患者行妇科检查、B超、分段诊刮．分段诊刮病检结果：(1）若为子宫内膜息肉、子宫内膜单纯性或复杂性增生等良性病变，按照《 临床诊疗指南一妇产科学分册》处理．(2）若为子宫内膜不典型增生或子宫内膜癌，转三级医院治疗．子宫内膜轻度不典型增生可以在二级医院处理．三级医院医院应具备外、内科综合实力．有内膜癌手术治疗经验，经妇科肿瘤医师培训基地培训过的副主任医师及以上职称的医师，可接收内膜癌根治术患者．完成治疗后，可转二级医院随诊．卵巢恶性肿瘤卵巢恶性肿瘤包括：①上皮性癌：分为浆液性、粘液性；②恶性生殖细胞肿瘤，如：内胚窦瘤、未成熟畸胎瘤、成熟畸胎瘤、恶性变及无性细胞瘤等；③性索间质细胞肿瘤，如：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤，肇丸母细胞瘤；④转移性肿瘤：最常见为来自胃肠道的转移癌，镜下可见印戒细胞，即库肯勃氏瘤．根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院根据病史、妇科检查、B超，发现患者卵巢包块，转二级医院处理．二级医院患者行妇科检查、B超及肿瘤标记物检测：(l）若囊肿
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