病例、病程的书写

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1、1.肺炎（这是我们课本教的格式）入院记录入院日期:2010年11月19日11时22分记录日期：2010年11月20日08时16分姓名：***性别：*年龄：**岁病史陈述者：患者本人婚姻：已婚民族：汉族籍贯：**出生地：南宁职业：**单位：**电话：**身份证号码：未提供住址：**病史主诉：咳嗽、胸闷、胸痛5天。现病史：患者自述5天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性伴咳痰，痰为白色粘痰，不易咳出，感胸骨后闷痛，无呼吸困难，无咳铁锈色痰，无咳血丝痰或咯血，无活动后气喘。初时感发热，但体温不高，无畏寒，无寒战，无咽痒、咽痛，偶感头晕头痛，无流涕，无恶心呕吐，无腹痛腹泻等不适，曾在中医学院就诊，门

2、诊胸片检查提示：右肺中叶炎症，予输液治疗，予具体治疗不详，治疗后症状稍有好转，但仍有咳嗽，今日为进一步治疗来我院门诊就诊，门诊拟"肺炎"住院治疗。自起病以来，患者精神、食欲尚可，睡眠不佳，大小便正常，体重未见明显减轻。既往史：既往有类风湿关节炎病史，否认有心脏病、高血压病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生并生长于原籍，无外地长期居住史，未到过传染病疫区，无疫水接触史，无吸烟、饮酒及吃鱼生等嗜好。月经婚育史:14岁月经初潮，50绝经，适龄结婚，子女体健。家族史：家族中无类似疾病，无传染病及遗传病。体格检查T36.3℃，P80次/分

3、，R20次/分，BP90/63mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清，急性病容，自动体位，对答切题，查体合作。皮肤粘膜：全身皮肤无黄染，黏膜无苍白，无皮下结节，无瘀斑及皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，五官端正，毛发分布均匀，无脱发。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻外观无畸形，鼻道及外耳道未见异常分泌物。口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡及出血，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部：颈软，无抵抗。双侧对称，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓：胸廓无畸形，两侧对

4、称，无包块及结节，肋间隙无增宽或变窄。肺脏：双侧呼吸运动对称。触觉两肺肺语颤均等。叩诊呈清音。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动点位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，无震颤。心界无扩大，心率80次/分，律齐，未闻明显病理性杂音。周围血管：阴性。腹部：全腹平，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛及反跳痛。肝脾未触及，肝肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。外生殖器、肛门、会阴：未检。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，各椎体无叩痛。四肢无畸形，双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查1、三大常规：待查。2、血液生化：：待查。

5、3、心电图：待查。4、B超、X光及其他特殊检查结果：外院胸片：右肺中叶炎症。初步诊断：1、右肺炎（首程）病程记录2010年11月19日13时12分一般项目：患者**，女，**岁，因"咳嗽、胸闷、胸痛5天2010年11月19日11时22分门诊步行入院。病史特点及入院时情况其临床特点：1.中年女性，53岁。2.患者自述5天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性伴咳痰，痰为白色粘痰，不易咳出，感胸骨后闷痛，无呼吸困难，无咳铁锈色痰，无咳血丝痰或咯血，无活动后气喘。初时感发热，但体温不高，无畏寒，无寒战，无咽痒、咽痛，偶感头晕头痛，无流涕，无恶心呕吐，无腹痛腹泻等不适，曾在中医学院就诊，门诊胸片检查提

6、示：右肺中叶炎症，予输液治疗，予具体治疗不详，治疗后症状稍有好转，但仍有咳嗽，今日为进一步治疗来我院门诊就诊，门诊拟"肺炎"住院治疗。自起病以来，患者精神、食欲尚可，睡眠不佳，大小便正常，体重未见明显减轻。3.既往有类风湿关节炎病史，否认有心脏病、高血压病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。体征：T36.3℃，P80次/分，R20次/分，BP90/63mmHg，营养中等，发育正常，神志清，全身皮肤无黄染，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡及出血，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双侧对称，双侧颈静脉无怒

7、张，气管居中，甲状腺无肿大，双肺呼吸音粗，两肺未闻及明显干、湿性罗音。心界无扩大，心率80次/分，律齐，未闻明显病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。肝脾未触及，肝肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引出。4.辅助检查（门诊）：外院胸片：右肺中叶炎症。入院时随机血糖5.9mmol/L。初步诊断：右肺炎诊断依据：1、中年女性，53岁。2、患者自述5天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性伴